单病种医疗费用与医保定额比较

刘月辉，关 兵，陶 琳，刘 杉，刘 微，王旭琴

（解放军总医院卫生经济核算科，北京 100853）

单病种医疗费用与医保定额比较

刘月辉，关 兵，陶 琳，刘 杉，刘 微，王旭琴

（解放军总医院卫生经济核算科，北京 100853）

通过对单纯性阑尾炎、子宫肌瘤摘除术、卵巢良性肿瘤手术及单纯剖宫产4个病种的医疗费用与医保定额费用进行比较分析，进一步了解影响医疗费用的有效因素。围绕对平均住院日、药品费用、麻醉费用等几个影响因素分析，从而提出缩短平均住院日、合理用药及降低麻醉费控制医疗费用，并提出加强医院质量管理，进行成本控制，并制订科学的临床路径，是降低医疗费用的有效方法。

单病种；医保定额；影响因素；临床路径

实行新的以按病种病例价格为主要形式的定额付费制度是社会医疗保障制度的客观要求[1]。按病种支付是在疾病分类基础上制订出的病种标准收费额[2]，其特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无直接关系。医疗机构诊治患者时是否盈利及盈利多少，取决于病种标准费用与患者实际住院费用的差额。所以在现行医保政策下，医院作为医改政策的直接执行者，控制成本、降低费用，在保证医疗质量的同时，降低病种费用是医院在竞争日益激烈的大环境中生存与发展的可行策略。

1 4个病种医疗费用现状

1.1 数据来源

从我院HIS系统随机抽取2006～2008年单纯性阑尾炎，子宫肌瘤开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术，卵巢良性肿瘤腹腔镜手术，单纯剖宫产4个病种共166份病历进行费用分析。并按费用构成药品费、检验费、手术费、麻醉费5个项目进行归类，根据费用产生时间将费用按术前、术中、术后分别统计。利用Excel进行数据分析。

1.2 医疗费用情况

见表1。数据统计显示，4个病种均发生费用超出现医保规定定额，且盈负参差不齐。其中，子宫肌瘤开腹手术均费用超出医保定额最高，例均超出4 067元，定额差比为86%；子宫肌瘤宫腔镜手术例均费用与医保定额趋于接近，超出医保定额404元，定额差比为7%。按医保单病种定额结算管理规定，超出定额部分由医院承担，依目前结算情况，在不考虑实际成本的情况下，医院则处于赔付状态。

表1 4个病种结算情况

2 费用分析

2.1 费用构成

见表 2。

从费用构成数据来看，手术费与麻醉费用及临床使用药品费用占费用的主要部分，其中，单纯性阑尾炎手术费占总费用的20.2%，麻醉费占10.8%，临床使用药品费为40.8%。剖宫产术手术室费用占总费用的38.1%，麻醉费占总费用的26.3%，而临床使用抗生素较少，只有5.3%。子宫肌瘤开腹手术中手术室费用占25.0%，麻醉费占16.0%，临床使用药品费为25.0%。子宫肌瘤腹腔镜手术中手术费占35.4%，麻醉费占24.0%，临床使用药品费为14.0%。卵巢良性肿瘤腹腔镜手术手术费占32.4%，麻醉费为24.3%，临床使用药品费用比例为20.0%。可见手术费用、麻醉费用、临床使用药品费用是影响费用的主要因素。

表2 医疗费用分类

2.1.1 临床使用药品 从费用结构上看，临床使用药品费用比重明显过高，是超出医保定额的主要原因。主要是使用抗菌药物的起点过高、不必要地联用多种抗菌药物、手术支持或辅助用药的指征掌握不严等。目前，临床可供选择的抗菌药物种类繁多，价格可相差数倍甚至十几倍，选择不同的抗菌药物直接决定了药品费用的高低，影响药品费用的另一个重要因素是手术支持或辅助药物的用量[3]。因此医院在保证医疗质量的前提下，应降低药品费用比重，合理用药，避免新、特、贵药品的广泛应用；防止滥用抗生素，包括预防性用药。

2.1.2 麻醉费用 见表3。

表3 4个病种麻醉费用比较

从数据分析中可见，相同病种麻醉费用相差悬殊，如子宫肌瘤腹腔镜手术最高麻醉费用为4 651.80元，而最低麻醉费用为307.46元，相差极大。所以在保证医疗质量安全的情况下，合理选择麻醉方式及合理使用麻醉药品是控制费用最直接的办法。

4 个病种的麻醉药品费用见表4。

从表4中发现，麻醉药品的使用严重影响麻醉费用的高低，其中，子宫肌瘤腹腔镜手术中麻醉药品最高，占麻醉费用的61.7%，占总药品费用的35.2%；单纯性阑尾炎麻醉药品最低，占麻醉费用的23.1%，占总药品费用的5.6%。可见在药品比例偏高的情况下，在临床有效控制抗生素使用的同时，控制麻醉药品使用是降低费用的直接途径。因此，医院要加强非临床科室药品使用管理，在保证手术安全的情况下，以患者及医院的经济利益为出发点，做到使用麻醉药品经济合理。

表4 4个病种的麻醉药品费用

2.2 平均住院日

见表5。

表5 住院日与费用

从4个病种平均住院日情况来看，子宫肌瘤和卵巢良性肿瘤两个病种住院时间较长，平均住院日分别为12.0 d和6.0 d；术前住院日最长的为子宫肌瘤开腹手术，时间为7.0 d，最短的为单纯性阑尾炎手术，时间为1.0 d。

影响住院费用的最主要因素在于患者的住院天数，许多因素对住院费用的影响也都是通过住院天数间接产生的，住院天数的增加直接导致床位费、诊疗费、护理费、陪伴费等每日基础费用的增加。因此，缩短患者的住院天数已成为有效控制医疗费用增长的一个重要手段。极早准确地诊断、合理地治疗、减少手术患者术前住院日等都能有效地降低患者住院日，在客观上降低患者住院费用。

3 有效控制费用的途径

3.1 合理制订单病种费用标准是保证单病种有效实施的长效办法

在制订单病种住院费用标准时，医保部门要根据不同的病种、住院天数、疗效、医院等级因素来制订，才能体现单病种费用标准的科学性、完整性和准确性，使单病种住院费用的标准更趋于合理，有助于医疗保险制度的全面有效实施。定额标准是单病种定额付费的关键，如果定得过高，固然考虑到了医疗机构的利益和积极性，但对费用难以起到制约作用，有悖于单病种定额付费惠民的根本目的；反之，定额定得过低，医疗机构无利可图，就以推委患者或附加诊断来避开单病种，使单病种在医院执行受到阻碍。

3.2 医院加强内涵建设，制订单病种管理规范是保证单病种顺利开展的有效机制

建立全院医护人员单病种费用意识，从源头上控制医生的“笔”，减少个别医生开“大处方”的现象，在整个住院诊治过程中为患者精打细算，减少不必要的卫生服务，并对超过医保定额的科室和相应医生给予经济上的处罚。对同病种下的人均药品费用和人均检查费用加以限制，依据医保定额实行分科定比的方法控制费用，对超出和低于定额的给予奖罚政策，激励科室合理医疗，合理诊治，增强成本意识，减少人员、设备、技术的无效投入和诱导性消费以减缓患者费用，增强医院竞争力，从而达到有效控制医疗费用快速上涨的目的。

3.3 制订基于成本核算的科学合理的临床路径是医院生存之本

当一种疾病被确定了一个付费标准后，医院要想获得更多利润，就必须考虑如何在保证医疗质量的情况下降低成本。以临床路径为基础的单病种成本核算是实施单病种付费的基础，它不仅为制订付费标准提供依据，同时它也是衡量医院管理水平的有效工具，以其为基准，才能够使医院管理者心中有数，实现良好的经济效益和社会效益，保证医院可持续发展[4]。所以需要医院根据卫生部制订的《病种质量控制标准》制订标准的临床路径[5]。依据政府现行医疗项目收费价格、药品价格和不同临床路径下需要提供的医疗项目和药品项目核算该病种、该路径的最高收费额度。对该病种、该临床路径需要提供的医疗项目和药品项目，测算其固定成本和不同服务量条件下的变动成本总额。在此基础上确定对该病种、该临床路径的最低支付额度，从而规范医疗行为，努力降低药品收入在业务收入中的比例，提高医疗业务收入的含金量，建立合理的医疗费用结构，指导科室规范医疗，并达到控制费用的目的。

[1]崔爽,韩成禄.试述实行按病种病例收费医疗服务价格模式的必要性[J].中国卫生经济,2004,12(23):55-56.

[2]吴爱平,龚幼龙.医疗保险制度改革对医院的影响[J].东南国防医药,2003,5(3):213-215.

[3]刘皈阳,郭代红,尹红,等.急性阑尾炎手术患者住院费用与医保支付费用的比较[J].中国医院药学杂志,2007,4(27):532-534.

[4]于爱东,朱志忠,于世鹏,等.我院单病种成本测算的具体做法[J].中国卫生质量管理,2006,13(1):43-44.

[5]徐长妍,于双成,迟宝荣.单病种限额付费挑战医院管理模式[J].中国医院管理,2007,27(7):6-7.

The com parison of the quota settlement of the hospitalization fees in the basicmedical insurance and the actual costs of single disease

LIUYuehui,GUANBing,TAOLin,LIUShan,LIUWei,WANGXuqin
(Department of Health Economics,PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

In order to explore the factors which influence the hospitalization fees,quota settlement of the hospitalization fees in the basicmedical insurance and the actual costs of simple appendicitis,extirpation of hysteromyoma,ovarian benign tumor hysterectomy and caesarean section were compared.Results showed that the average period of hospitalization,the cost ofmedicine and the cost of anaesthesiamainly affected the cost of hospitalization.Reducing average period of hospitalization,utilizingmedicine rationally and reducing the cost of anaesthesia would reduce the cost of hospitalization.Enhancing the qualitymanagement of hospital,controlling the costs and making scientific clinical pathway are effectivemethods for reducingmedical costs.

Single disease;Quota settlement of the hospitalization fees in the basicmedical insurance;Influencing factor;Clinical pathway

F840.684

B

1673-7210（2011）02（c）-109-03

刘月辉（1973-），女，本科，主管技师，从事医疗质量管理研究。

2010-12-20）