8 169张门急诊处方分析

慕燕萍，王 勇，邓 勋，王黎青，石 勇

（南方医科大学珠江医院药剂科，广东广州 510282）

8 169张门急诊处方分析

慕燕萍，王 勇，邓 勋，王黎青，石 勇

（南方医科大学珠江医院药剂科，广东广州 510282）

目的：探讨门急诊处方的合理性、规范性和抗菌药物的使用情况。方法：2007～2009年每月随机抽取各科门急诊处方10张，共8 169张，根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》和本院制订的处方点评内容，对处方书写、抗菌药物的使用和处方用药进行分析。结果：2007～2009年处方点评的总数为8 169张，合格处方6 098张，合格率为74.65%。使用抗菌药物处方2 393张，抗菌药物总使用率为29.29%。结论：通过对门急诊处方的分析，处方的合格率和抗菌药物的合理使用还有待进一步提高。

处方点评；处方书写；合理用药；抗菌药物

建立处方点评制度对于规范处方管理，促进合理用药，保护患者利益，具有十分重要的意义[1]。2007年，卫生部颁布了新的《处方管理办法》，该办法规定“医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预”。本研究从2007～2009年每月由临床药师随机抽取各门急诊科室10张处方，按照新《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》和我院制订的处方点评内容进行点评。评价内容包括处方书写的规范性、合理用药的情况特别是抗菌药物的合理应用和处方不合格的类型。

1 资料与方法

1.1 一般资料与方法

2007年1月～2009年12月，每月随机从门急诊各科室抽取处方各10张，总共抽取处方8 169张，对这些处方进行评价，统计分析用SPSS 13.0软件包完成。

1.2 评价标准与内容

评价标准根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《医院处方点评管理规范（试行）》的有关规定，内容包括：

1.2.1 处方书写 ①处方是否完整，前记、正文、后记内容是否缺项，新生儿、婴幼儿处方是否写明日、月龄；②医师签名、签章是否规范或者与签名、签章的留样是否一致的；③处方修改未签名和注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；④诊断与用药是否相符；⑤药品使用通用名，剂量、规格、数量、单位及用法、用量是否准确；⑥单张门急诊处方是否超过五种药品；⑦门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量时是否注明特殊原因；⑧联合用药是否适当；⑨有无重复给药；⑩是否存在配伍禁忌或者不良相互作用；11其他用药不适宜情况。

1.2.2 抗菌药物使用 ①抗菌药物使用率：抗菌药处方数占抽查处方总数的百分比；②处方的平均费用：抽查处方总费用与抽查处方数之比；③抗菌药平均费用：抗菌药总费用/抗菌药处方数：④含抗菌药处方平均费用：含抗菌药处方总费用/抗菌药处方数；⑤抗菌药费用比率：抗菌药平均费用/含抗菌药处方平均费用。

1.2.3 处方合格率分析 ①处方合格率：（抽查处方总数－不合格处方数）/抽查处方总数×100%，不合格处方包括《医院处方点评管理规范（试行）》中不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。②不合格处方分类统计：根据不合格处方具体表现进行分类统计。

2 结果

2.1 处方点评基本情况分析

2007～2009年处方点评的总数为8 169张，合格处方6 098张，合格率为74.65%，见表1。不合格处方最常见的现象是处方完毕后缺少下划线，占不合格处方的75.08%，见表2。在受查的8 169张处方中，使用抗菌药物处方有2 393张，占处方总数29.29%。每张处方平均药品品种数均在WHO在发展中国家通过专家论证法对医疗机构门诊的合理利用制度的标准（平均处方用药品种数为1.6～2.8种）范围内[2]。

表1 处方合格率和抗菌药物使用率Tab.1 Qualification rate of prescriptions and usage rate of antibacterial

表2 处方不合格情况[n（%）]Tab.2 Disqualification type of prescriptions[n（%）]

2.2 抗菌药物使用情况

抗菌药物一直是合理用药监控的重点，国家卫生部出台了《抗菌药物临床应用指导原则》、本院制订了《抗菌药物临床使用实施细则》。以半年时间计，从2007年上半年～2009年下半年，我院抗菌药物使用率虽有小幅波动（见图1），但基本上维持在相对稳定状态，波动幅度不超过10%，总的使用率为29.15%，高于WHO推荐的抗菌药物平均使用率（20.0%～24.1%）[2]。

从处方费用的动态观察看，含抗菌药物处方的平均费用均低于总体处方平均费用，抗菌药物在相应处方中所占的费用比例变化较大（46.46%～65.82%），一般下半年抗菌药物所占的比例略高于上半年，且有逐年上升的趋势，见图2。

2.3 不合格处方的类型

不合格情况见表2。根据处方管理办法对处方进行评价，处方合格率一直偏低，见图3。按每半年统计，合格率均不超过80%。

处方不合格主要表现为：缺下划线、缺诊断、用药频次不合理、用药与诊断不符、用法用量有误、处方时间过长、抗菌药物联用不当和缺医师签名。其中，缺下划线最为常见（表2），占不合格处方的80%左右，2009年该比例有所下降，与2007年上半年相比，两者差异有统计学意义（χ2=35.807，P=0.000）。若扣除该类不合格处方，处方合格率提高19个百分点，可达到93.68%。其次，是缺诊断的现象也比较突出。

3 讨论

处方是医疗活动中信息的重要载体和医疗文书，合格处方不仅代表医生的医疗水平，也增强了医生的自我保护意识，还能保证患者的知情权[3]。为此，处方的规范化书写与处方点评成为提高医疗质量的重要环节，国家卫生部相继出台了《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》。我院从《处方管理办法》实施以来一直坚持每月按时点评处方，并对处方存在的问题进行上报。三年来，处方的合格率变化不大，但从不合格处方的表现分析，真正涉及《医院处方点评管理规范（试行）》中所述的不适宜处方却较少，主要为书写不规范处方。不合格处方的表现与原因如下：

3.1 缺下划线

缺下划线是我院处方不合格最主要的表现，从2007年开始进行处方点评时这一现象就十分突出，占不合格处方的80%以上，随着处方点评工作的开展，此类不合格的比例稍有下降，2009年降至65%左右，与2007年比较差异有高度统计学意义（χ2=35.807，P＜0.01），但总体来说还是不尽人意。对这类极易纠正的现象长期得不到根治的原因进行深入了解，发现发生该类错误的医生往往资质较老，他们对处方关注重点的是正文用药内容，而下划线仅仅是完善处方的形式，有或无与合理用药关系不大，所以在思想上不够重视，况且过去也未曾强调，属于习惯性“漏划”。

3.2 缺诊断

“缺诊断”是继“缺下划线”后排列第二的处方错误。2005年《处方管理办法（试行）》前，对处方是否必须填写诊断未做强行规定，但无论《处方管理办法（试行）》还是2007年出台的《处方管理办法》都明确规定了在非特殊情况下必须写明诊断，以便医生准确合理开药和药师正确审方及调配。目前，门诊处方存在的“缺诊断”情况时有发生，其原因可能为：医生确实疏漏，忘记书写；医师考虑到患者的隐私权，故意不填诊断项，若属此种情况，尚不违背《处方管理办法》，可视为合格处方，但最好以适当的形式体现“特殊情况”。

3.3 用药频次不合理

用药频次不合理主要表现在抗菌药物的使用上。对于门急诊患者，医师从用药依从性考虑，常将青霉素类和头孢菌素类抗菌药物按每日1次给药，造成用药频次不足，又无口服序贯治疗或者序贯治疗选用的抗菌药物不正确，这样既影响疗效，又容易产生耐药。抗菌药物的用药频次必须根据t1/2和抗菌药物后效应（PAE）的时间长短来确定[4]。浓度依赖型的抗菌药物具有首次接触效应和较长的PAE，因此，这类药物的临床疗效关键是提高药物浓度，给药的关键是剂量，如喹喏酮类或氨基苷类的部分药物每天药量可一次给予，这样既可以降低给药次数，又可以减少不良反应。β-内酰胺类、大环内酯类等时间依赖型的药物要根据t1/2每天药量分多次给予。时间依赖型抗菌药物，给药期间血药浓度超过最小抑菌浓度（MIC）时间越长，则抗菌活性越强，但血药浓度超过MIC一定程度后，再增加药物浓度并不能增强其抗菌活性[5]。这类抗菌药物正确的给药方法是尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间，如一次静脉给药后，选择同类口服药物作序贯治疗[6]。用药频次不合理提示医师对药物的药代动力学特点了解不够，个别医生对时间依赖型抗菌药物和浓度依赖型抗菌药物认识还有待提高，同时要求临床药师应该加强此方面的药学服务，并提供更多药代、药动学方面的知识，在用药过程中给医师提供合理的用药建议[7]。

3.4 用药与诊断不符

处方中出现用药与诊断不符，分析其可能的原因有：一是医师超适应证用药；二是可能患者同时患几种疾病即并发症，而临床医师只写主要诊断；三是有些诊断涉及患者个人隐私，医生善意地避开真实诊断而“编造”诊断。正确的诊断是判断用药是否合理的重要基础，缺少诊断和“编造”诊断均导致药师在处方点评时无法判断或误判用药是否合理。因此，针对以上可能的原因，建议医生开具处方时要充分了解药物的适应证，详读使用说明；另外，对于具有多种伴发疾病的患者，尽量完善诊断，至少具备相应药物适应证的诊断；如果涉及隐私的诊断，医疗机构可以考虑使用专用标记。

3.5 用法用量有误

这类错误在处方抽查中相对较少，一般见于外用药物，将药品包装规格误选作每次用量，这往往是由于医生开具处方时的一时疏忽造成的，只要医生加强责任心，这种错误是完全可以避免的。另外，有极个别处方由于把抗菌药物时间依赖型和浓度依赖型混淆，造成增加单次剂量而减少用药频次，这需要医生熟悉药物的使用说明。

3.6 处方时间过长

根据《处方管理办法》规定，对于一些慢性病、老年病如高血压的处方，医师可根据具体情况适当延长处方用药时间，但应根据本医疗机构具体规定，若时间太长，这不利于疗效观察和用药的监控，也不利于根据病情变化及时调整用药。另外，对于外地购药的情况，医师也应根据具体情况给予说明。

3.7 抗菌药物联用不当

《抗菌药物临床应用指导原则》上明确规定联合用药的指征，在抽查处方中仍然发现少数处方存在抗菌药物联用不合理的现象，有的是缺少联合用药的指征，如清洁的皮肤切口预防性使用抗菌药物；有的是联合应用抗菌药物时选用的药物不当。抗菌药物的不合理应用会导致不良反应增多，细菌耐药性增长以及治疗失败，同时也增加了患者的经济负担[8]。

3.8 缺医师签名

门诊处方缺医师签名的情况比较少见，医师只是偶然发生忘记签名。另一种现象是电子处方自动生成的医生名字与手书签名不一致，这主要是由于医生可能借用工作站造成的，或者进修、实习医生忘记请带教老师签名所致。

3年共计8 169张门急诊处方具有一定代表性，反映了门急诊处方的共性，不仅代表某个医疗机构，也体现目前国内医疗机构的处方现状，与临床实际较为相符。根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》相关规定，进行处方点评是进行医疗改革的重要内容，也是提高医疗质量的重要措施。根据8 169张门急诊处方分析结果，建议可以从以下几个方面提高处方的合格率：①加强处方管理：由医疗机构行政主管部门牵头，药学部门和各临床科室配合，严格执行 《处方管理办法》。②根据不合格处方的共性或主要现象，采取统一措施加以纠正。如“下划线”主要作用是表示处方开具完毕，在处方设计上可考虑自动生成“以下为空白”以替代下划线，同样可以起到“下划线”的作用，这样就可以减少由于缺少该“下划线”而造成处方不合格的现象。③加强临床药师与临床医生的配合，取长补短，临床药师需多提供相关的药学知识和药学服务。

[1]中华人民共和国卫生部令(第53号).处方管理办法[S].2007.

[2]李洋,颜虹.处方信息的分析和利用[J].中国医药统计,2005,12(1):79-82.

[3]王婧雯,文爱东,王志睿,等.开展处方点评,促进合理用药[J].药学服务与研究,2008,8(3):234-235.

[4]许景峰,黄祥.实用临床药学[M].北京:人民军医出版社,2008:169-195.

[5]丁国华,高宏,孟松伟.合理用药评价[M].北京:化学工业出版社,2006:44-46.

[6]苏萍.序贯疗法优化抗生素治疗的探讨[J].中国现代药物应用,2009,3(1):181-182.

[7]陈世才,刘宪军,丁全.药师在抗菌药物处方点评中的作用[J].首都医药,2009,(4):48-49.

[8]卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

Analysis of 8 169 prescriptions from outpatient and emergency department

MU Yanping,WANG Yong,DENG Xun,WANG Liqing,SHIYong
(Departmentof Pharmacy,Zhujiang Hospital,Southern MedicalUniversity,Guangdong Province,Guangzhou 510282,China)

Objective:To investigate the rationality,regularity of prescriptions and the usage of antimicrobial agents in outpatient and emergency.Methods:8 169 prescriptions were selected randomly in outpatient and emergency department from 2007 to 2009,averaging 10 prescriptions permonth.According to Prescription administrative policy,Guiding principles of clinical application of antibacterial,Management standard of hospital prescription and details about prescription evaluation of our hospital,the author analyzed thewriting of prescriptions,the usage of antimicrobial agents and prescription medication.Results:8 169 prescriptions were commented,including 6 098 qualified prescriptions which the qualification rate was 74.65%.Using 2 393 prescriptions of antibacterial,the usage rate was 29.29%.Conclusion:By analyzing the prescriptions of outpatient and emergency department,we can see that the qualification rate and using antimicrobial agents reasonably remain to be improved.

Prescription evaluation;Prescriptionswriting;Rational use of drugs;Antibacterial agents

R969.3

C

1673-7210（2011）02（c）-115-04

慕燕萍，女，在读硕士生，研究方向：临床药学和循证药学。

石勇，男，主管药师。

2010-12-14）