经皮冠状动脉介入治疗对非糖尿病心肌梗死患者血糖、糖化血红蛋白水平及预后的影响

侯东哲 李 毅 杨 宁(天津市环湖医院内科，天津 30090)

经皮冠状动脉介入治疗对非糖尿病心肌梗死患者血糖、糖化血红蛋白水平及预后的影响

侯东哲 李 毅 杨 宁1(天津市环湖医院内科，天津 300190)

经皮冠状动脉介入;血糖;糖化血红蛋白

直接经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗心肌梗死患者开通梗死相关血管、恢复冠状动脉血流、提高生存率改善预后的最有效方法〔1〕。研究表明血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)与糖尿病并发心血管疾病有密切关系，且与冠心病病变程度有关〔2〕，是心肌梗死临床过程与转归的预测因子。非糖尿病较糖尿病患者PCI术后有较低的再狭窄率和心脏事件发生率〔3〕，但非糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白指标对PCI预后的影响作用尚不明确。本文回顾性分析非糖尿病心肌梗死患者血糖及糖化血红蛋白对PCI治疗预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年6月至2010年7月天津市胸科医院心肌梗死患者156例，平均58.3岁，男80例，女76例。均经冠状动脉造影证实为冠状动脉左前降支血管闭塞，心功能Ⅰ～Ⅲ级。手术后每2周检查血糖，每3个月检查糖化血红蛋白，计算其平均值。除外合并感染、肿瘤、全身免疫性疾病、严重肝肾疾病及糖尿病患者。根据患者心血管不良事件，按有无心源性死亡，分为心源性死亡组、存活组;按有无再发心肌梗死组分为再梗死组、无梗死组;按心功能分为Ⅰ、Ⅱ级组和Ⅲ、Ⅳ级组。各组在年龄、性别、手术前心功能、吸烟史、饮酒史及家族史危险因素方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 据患者病变情况选择支架Firebird或Excel支架;术前常规给予阿司匹林及氯吡格雷，术中静脉应用肝素。支架完全覆盖病变和球囊损伤段，支架球囊直径与狭窄远端管径之比为 1.1∶1.0。

1.3 术后治疗 术后用低分子肝素3～5 d;服氯吡格雷75 mg/d及肠溶阿司匹林300 mg/d，至少1年。所有入选患者均控制血压及血脂治疗。

1.4 随访 定期门诊，记录医生负责收集患者2年内的心源性死亡、心功能状态及是否再发心肌梗死等资料。心功能应用美国纽约心脏病学会病人自觉症状的NYHA分级〔4〕。

2 结果

血糖及糖化血红蛋白与心源性死亡，有无再梗死及心功能分组间差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 血糖及HbA1c与PCI术后心血管不良事件的相关性(±s)

表1 血糖及HbA1c与PCI术后心血管不良事件的相关性(±s)

组别 n 血糖(mmol/L) P值 HbA1c(%) P值5 5.2±2.9 0.000 6.37±2.93 0.001存活组 151 4.0±2.1 4.17±1.40再心肌梗死组 12 4.8±3.1 0.001 7.0±3.2 0.000无再心肌梗死组139 3.9±2.0 4.5±3.1心功能Ⅰ、Ⅱ级 107 4.2±3.0 0.001 4.1±2.6 0.001心功能Ⅲ、Ⅳ级心源性死亡组44 5.0±2.2 5.9±2.9

3 讨论

血糖及作为血糖平均水平的糖化血红蛋白会增加糖尿病的心血管风险已经为许多研究证实，美国大学组糖尿病计划(UGDP)、英国前瞻性糖尿病研究计划(UKPDS)、糖尿病控制与并发症试验(DCCT)等大量临床研究已明确显示其正相关性。其对PCI手术预后的相关性也得到证实〔3，5，6〕。糖尿病与非糖尿病患者相比，心血管疾病的患病率和病死率一般高2～8倍〔3〕，尽管其致病机制复杂且有争议，但高血糖、高胰岛素、血脂紊乱和凝血系统异常在内的多种代谢异常的相互作用以及近年提出炎症学说已得到广泛认可〔7〕。高血糖是其中重要因素之一，糖基化终末产物的产生、多羟基化合物的增多和蛋白激酶C的活化作用会导致粥样斑块大量形成，还可通过升高血管内皮特异的第Ⅷ因子相关抗原和血管内皮生长因子引起血管内皮损伤，增加细胞凋亡，在血管增生发展过程中起重要作用，与动脉粥样硬化关系密切，是动脉粥样硬化的强烈危险因子。本研究显示即使在非糖尿病人群中，相对的高血糖状态对PCI手术预后仍有影响，可能与上述的高血糖的致病作用有关。无论糖尿病与否，血糖相对增高的状态都会对心血管系统产生不良影响，在一项老年人群中的前瞻性研究〔8〕显示糖耐量异常或DM组发生心血管疾病的危险性增高2.85倍，此项研究也证实了血糖的浓度与心血管疾病相关。据国外多中心的研究发现心肌梗死急诊PCI住院期间病死率与是否患有糖尿病无关，仅与心肌梗死时血糖增高有关，且发现无糖尿病史而伴有高血糖的患者病死率最高〔8〕。

糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与葡萄糖不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物。其水平反映在检测前120 d内的平均血糖水平，而与抽血时间，患者是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关。本研究发现非糖尿病糖化血红蛋白的浓度与PCI手术预后相关，对与糖尿病患者，英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)认为HbA1c与心肌梗死的关系有阶段性〔15〕，在轻度高血糖时，HbAlc降低1%，患者心肌梗死发生率下降;在中度高血糖，患者心肌梗死发生率降低趋缓;而严重高血糖时，患者心肌梗死的发生则不随HbA1c变化。这种现象提示糖化血红蛋白的浓度在相对较低时，与心血管疾病相关性较高，即使在非糖尿病患者也有一定的影响。

本研究显示，在非糖尿病心肌梗死患者中，血糖及糖化血红蛋浓度与PCI手术预后亦相关。积极控制血糖水平可以减少心源性死亡、再梗死，有助于心功能的恢复。

1 王崇慧，谢雪娇，方 全.左室射血分数对急诊冠状动脉介入治疗急性ST段抬高心肌梗死患者远期预后的影响〔J〕.中华医学杂志，2011;91(4):265-8.

2 Selvin E，Marinopoulos S，Berkenblit G，et al.Meta-analysis:glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetesmellitus〔J〕.Am Intern Med，2004;2:141.

3 辛丽红.不同时点血糖水平对2型糖尿病合并冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗预后的影响〔J〕.临床和实验医学杂志，2009;8(7):19-22.

4 陈灏珠，丁训杰，廖履坦，等.实用内科学〔M〕.第10版.北京:人民卫生出版社，1997:1100-10.

5 董红志，张敬霞，王 伟，等.急性心肌梗死患者入院血糖水平与经皮冠状动脉介入治疗后预后的关系〔J〕.中国医学影像技术，2010;26(4):671-3.

6 王国宏，陈 波，路亚枫，等.青年急性心肌梗死特点及急诊介入治疗预后分析〔J〕.中国急救复苏与灾害医学杂志，2009;4(9):651-64.

7 关 伟，李广平.糖尿病与冠心病急性心肌梗死〔J〕.中国心血管杂志，2006;11(5):382-4.

8 李月华，徐琛华，诸培佳，等.2型糖尿病并冠心病患者糖化血红蛋白与心血管危险因素分析〔J〕.诊断学(理论与实践)，2007;6(5):446-8.

R541.4

A

1005-9202(2011)12-2339-02

1 天津市胸科医院

侯东哲(1974-)，男，主治医师，主要从事心脑血管病研究。

〔2010-11-10收稿 2011-02-11修回〕

(编辑 袁左鸣/张 慧)