克拉霉素与华法林同服致鼻出血1例报道

王春兰 张 丹

(山东省威海市文登中心医院,264400)

患者,男,51岁。2年前因二尖瓣狭窄在本院行金属瓣膜置换术。术后坚持服用华法林抗凝。常规量为2.5 mg,每日1次。因感冒患者自行到药店购买克拉霉素胶囊,每日3次,每次2粒,口服3天后患者出现鼻腔反复出血4 h,于2010年2月24日16:00入院。T 37.5℃,P 86次/min,R 22次/min,BP 130/80 mmHg。二尖瓣听诊区可闻及金属瓣音,心律不齐,双侧鼻腔出血不止。急查血凝四项示:凝血酶原时间(PT)34.9s,INR(国际标准化比率)3.08,活化部分凝血酶时间(APT T)39.8s,纤维蛋白含量 5.37 g/L。立即遵医嘱给予维生素K110 mg静滴,并行鼻腔填塞后未再出血。第二日复查血凝四项示:凝血酶原时间22.7s,INR1.97,活化部分凝血酶时间31.9s,纤维蛋白含量5.36g/L。请胸外科会诊,停用克拉霉素,调整华法林用量,患者鼻腔未再出血,3天后抽出鼻腔填塞物无出血,第4日出院。

讨论

风湿性心脏病导致瓣膜损坏者需置换人工瓣膜,由于人工瓣膜不是人体组织,血液容易在人工瓣膜及其周围发生凝固,而造成血栓栓塞,对人体有很大的危害。因此,凡换瓣的患者均需进行抗凝治疗。华法林是目前国内最常用的长效抗凝药。主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血液凝固。很多因素可以影响抗凝药物的抗凝效果。如抗凝不足则会出现血栓栓塞的症状,若抗凝过量就会出现出血倾向,如鼻出血、牙龈出血、尿血等。临床上根据凝血酶原时间调整用量,要求凝血酶原时间维持正常对照值的1.5～2倍,或INR 1.31～2.35[1]。华法林经肝脏代谢,肝细胞微粒体酶能使之羟基化,成为无活性的化合物,经肾脏由尿排出。它的半衰期为44～60 h。长期服用华法林的患者应用红霉素时可导致凝血酶原时间延长,从而增加出血的危险性。两者必须同用时,华法林的剂量应适当调整,并严密观察凝血酶原时间。

克拉霉素属于半合成的大环内酯类抗生素。克拉霉素可与细菌核糖体50S亚基结合,从而抑制其蛋白质合成而产生抗菌作用,抗菌谱与红霉素、罗红霉素等相同,但对革兰阳性菌如链球菌属、肺炎球菌、葡萄球菌的抗菌作用略优,且对诱导产生的红霉素耐药菌株具有一定的抗菌活性。近年来此药的临床应用越发广泛。本品主要在肝内代谢和排泄。有数据表明,克拉霉素主要由肝细胞色素p4503A同工酶代谢,这是决定许多药物相互作用的重要机制,该机制下与克拉霉素同时使用的其他药物的代谢受到影响,从而使血清中的药物浓度升高。而华法林属于此类药品。此例患者长期服用华法林,定期检测血凝四项,均在合理范围内,口服克拉霉素3日后出现鼻出血,凝血酶原时间 PT 34.9s,INR 3.08,考虑为两种药物相互作用致华法林血药浓度升高所致,应引起临床同行的重视。同时应对长期服用华法林的患者做好宣教工作,不能自行购买药物,应在医生的指导下用药。