48例张力性气胸临床急救与护理

付秀勤

张力性气胸又称高压性气胸，是严重胸部损伤或疾病引起的一系列综合征。临床上病情急，发展快，如不及时处理，可导致严重呼吸衰竭及循环功能严重障碍甚至死亡。我院自2002年元月至2011年元月共收治张力性气胸患者48例，运用整体护理模式，取得了良好的效果，现总结报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者48例，其中男36例，女12例;年龄16～74岁，平均45岁;车祸伤22例，坠落伤5例，挤压伤5例，钝器打击伤3例，锐器伤2例，自发性气胸5例，其他6例。合并肋骨或胸骨骨折20例，血气胸9例，广泛皮下气肿和纵膈气肿12例，伴休克11例。四肢和骨盆骨折16例，颅脑损伤8例，腹部损伤7例。

1.2 治疗方法 本组患者均使用胸腔闭式引流术。36例经由患侧锁骨中线第2或3肋间放置胸腔闭式引流管;12例经由患侧第6或7肋间放置胸腔闭式引流管，引流管连接水封瓶，瓶内无菌生理盐水约400 ml。前者胸腔引流管一般采用双腔气囊尿管或蕈状管，后者一般使用普通胸腔引流管。

2 结果

本组48例患者积极进行院前及院内急救与护理。单纯肋骨骨折(一般指2根以下单处或多处骨折)可以采用胶布外固定或者不固定，合并肋骨或胸骨折患者有反常呼吸者，给予布巾钳悬吊外固定或使用肋骨环抱器内固定，效果良好。严重休克患者8例，经抗休克治疗和精心护理痊愈出院。开颅探查4例，剖腹探查5例。6例因严重复合伤抢救无效死亡，其余患者经治疗和护理痊愈。治疗过程中48 h～72 h拔管26例，5 d拔管14例，1周后拔管8例。

3 护理

3.1 急救 正确判断张力性气胸是正确有效治疗的前提，也是抢救成功的保证。张力性气胸临床表现为严重或极度呼吸困难、烦燥、意识障碍、大汗淋漓、发绀，明显三凹征，气管移向健侧，颈静脉怒张，并形成广泛皮下气肿等［1］。急救的目的首先是尽快排出患者胸腔内的气体，解除压迫症状，迅速恢复胸膜腔负压状态，使肺尽早复张。其次是保证胸腔引流管的通畅，避免继发感染。院前或院内急救方法通常有:①用无菌的12～18号空针头于锁骨中线第2或3肋间直接刺入胸膜腔排气减压。②用一尾部扎有带小裂隙橡胶指套的无菌12～18针头穿刺抽气。③用20 ml或50 ml注射器连接三通开关或橡胶管胸膜腔穿刺抽气。④直接胸腔闭式引流排气减压。

3.2 临测生命体征 胸腔闭式引流术后，患者应持续心电监护、吸氧等。特别是呼吸功能监测，使氧饱和度达90%以上。吸氧流量一般为3～5 L/min，合并COPD者应加大氧流量可达10 L/min。如有呼吸困难，血氧饱和度及血压迅速下降等情况，可能为引流不畅，胸部操作严重或大量液气胸等，应及时报告医生调整胸引管，或开胸手术探查等。伴有休克患者立即建立双静脉通道输入晶体或胶体液，在无血源的情况下，可采用血浆代用品，以维持有效循环血量，维持正常血压。同时，特别注意合理调节输液速度，防止因大量快速输液而导致急性肺水肿的发生。

3.3 胸腔闭式引流护理

3.3.1 改良胸腔闭式引流管 传统的胸腔闭式引流使用的导管多为普通乳胶或硅胶管，质地较硬，管径较粗，不宜固定，并易出现疼痛、皮下气肿等多种并发症。双腔气囊尿管质地柔软，头端光滑，富有弹性，无菌包装，可直接使用，且不需要缝合外固定，操作简单方便，患者感觉舒适。同时，患者改变体位时也不会因胸引管移位牵拉引起疼痛，护理简单安全，置管后能主动变换体位和可咳嗽排痰，加上导管外口端韧性较大，连接牢固，更换胸引瓶时不易滑脱。因此，通过比较和借鉴，我们放置第2或3肋间胸引管大部采用双腔气囊尿管［2］。

3.3.2 保持引流管通畅、密闭 胸腔引流管的畅通是护理工作的重中之重。闭式引流术后，每30～60 min应挤压引流管一次，以防止新近凝血块堵塞引流管。每日定时检查胸管、引流管与引流瓶连接是否紧密，管子固定是否良好，长管须位于液面下3～4 cm，并始终保持直立，引流管周围用油沙条裹盖严密，注意观察伤口及引流口周围有无皮下气肿［3］。

3.3.3 水封瓶护理 胸腔引流管外接水封瓶，是为了保证胸腔内气或液体克服0.3～0.4 kPa的压力能通畅引流出胸膜腔，而外界空气液体不会反流入胸腔。闭式引流术后，应随时观察水封瓶端引流管内水柱波动情况，一般水柱波动范围是4～6 cm，若水柱波动过高可能存在肺不张，若无波动，则是引流不畅或肺已完全扩张。如果引流液连续3 h超过200 ml/h，颜色鲜红说明胸腔内有活动性出血，应及时告知医生作相应的处理。闭式引流术后，一般应每24 h更新水封瓶液体，若引流液较少者亦可适当延长时间。操作时应严格执行无菌技术，放置引流瓶的位置需低于胸部60～80 cm，尽可能靠尽地面，防止瓶内液体倒流造成逆行感染，整个过程应严格执行无菌操作，保持胸壁引流口敷料干燥，一旦渗湿及时更换。更换引流瓶后引流管依据重力原理放置，不宜过长和扭曲，以免影响引流效果。

3.3.4 疼痛护理 放置胸腔引流管后，绝大部分患者适应性差，因此，术后12～24 h，应适当给于止痛剂，减轻患者疼痛，以利深呼吸有效咳嗽及其他活动。止痛剂的应用以不抑制呼吸或咳嗽反射而能减轻疼痛为原则。给于止痛剂后，要密切注意患者的呼吸频率，观察是否有呼吸抑制的现象。深呼吸咳嗽时要用手托患者胸部，以减轻不适，增加患者安全感。移动更换体位时，应避免牵扯引流管而造成疼痛不适。

3.3.5 拔管 放置引流48 h后，如果瓶中无气体或液体逸出，引流管内水柱波动＜2 cm，胸膜腔压力为负压时，可夹闭引流管，观察24～36 h，引流量明显减少且颜色更浅，24 h引流量＜50 ml，或脓液＜10 ml，经透视气体消失或积气不多时，肺膨胀良好，患者无呼吸困难，即可拔管。拔管时叮嘱患者先深吸一口气后屏气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和敷料封闭伤口加压包扎固定。拔管后注意患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液出血、皮下气肿，如有异常及时报告医生处理。

4 呼吸道护理及功能锻炼

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，根据氧饱和度调节氧气流量，一般为4～6 L/min，可取半坐位，协助患者拍背咳痰，以利于气体变换。由于手术放置胸腔闭式引流管，痰液粘稠不易咳出，因此应保持室内适宜温度和湿度，给予生理盐水30 ml+地塞米松10 mg+沐舒坦针60 mg超声雾化吸入2次/d，每次15～20 min，以利于痰液稀释，鼓励患者有效咳嗽，以尽早排除肺内痰液和胸部积气，防止肺部感染。保持患者口腔清洁，认真做好口腔护理，在患者病情允许且能耐受的限度内，每日做数次手臂和肩的全范围关节活动，防止肩关节粘连，鼓励患者恢复期进行深呼吸，吹气球等改善肺功能。对出院患者应做好卫生宣教，嘱其戒烟，按医嘱服药，定期来院复查，并加强锻炼，增强体质。

5 心理护理

张力性气胸病情变化快、病情重，患者有严重呼吸困难，容易产生恐惧、焦虑等，而治疗过程病情出现反复时，更是疑心重重，紧张、烦燥等，对死亡产生了恐惧感，护士在急救的同时应做好心理护理。用暗示或诱导的方法，列举成功例子使患者放下思想负担，扩士语言应亲切、态度应和蔼，使患者身心放松，更好地接受治疗。另一方面，应经常巡视病房，认真观察病情，了解患者主观感受，处理疼痛或不适感等。

6 讨论

急诊情况下对张力性气胸患者采用胸腔穿刺和胸腔闭式引流是抢救张力性气胸的主要手段，不仅可以降低病死率，提高抢救成功率，而且可以及时缓解胸腔内压，防止因纵隔摆动带来的呼吸循环方面的问题。护理人员良好的心理素质，敏锐的观察力，熟练的护理操作技能与能否保证张力性气胸患者平衡支持到医院进行抢救密不可分。因此张力性气胸患者抢救成功首先必须依靠病史，症状体征做出正确判断，及时采取胸腔穿刺或闭式引流，为后续治疗护理打好基础。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:337.

［2］吴剑，黄喜岷，蒋清，等.双腔气囊尿管在胸腔闭式引流中的应用.中国胸心血管外科临床杂志，2006，13(5):354.

［3］何国平，俞坚.实用护理学.北京:人民卫生出版社，2005:1334-1338.