《伤寒论》少阴病寒化证证治举隅

王学平

河南省唐河县人民医院（河南唐河473400）

少阴属心肾水火二脏。少阴病病理机转，既可从阴化寒，又可从阳化热。心肾虚衰为其主要特征。病邪直犯少阴或他经病变误治失治，均可损伤心肾而致心肾虚衰。至此阶段，阳气虚衰，阴液不足，全身抵抗力明显下降，稍有差错，则气虚阳脱。故少阴病常为疾病过程中危重阶段，若辨治不明，往往一谬千里。

观少阴病成因有二：一因阳经误治失治，正气损伤传经而致。太阳与少阴互为表里，故有太阳传至为多。二由素体心肾阳虚，寒邪直中而成。心肾阳虚，阴寒内盛，阳虚寒化为正局；肾阴不足，心火亢盛，阴虚热化为变局。正局较变局多见而重危。其预后与转归取决于阳气的消长存亡。阳存则生，阳亡则死。之所谓“天之一丸红日，人之一息阳气”（张景岳）。故以扶阳抑阴，破阴回阳为正治，四逆、附子、真武汤也；咸苦反佐，益阴和阳为变法，白通、通脉四逆汤是也。又少阴阳虚，复感外邪，太少两感之证，尤当明辨表里轻重缓急，分别论治。

余初涉杏林时，每遇太阳误汗，邪入少阴；心肾阳虚，复发汗攻下；药毒入侵又复汗剂；终致大汗淋漓，阴脱阳亡者（若虚脱，过敏性休克等）。总觉手无所措，多依西药以救重危。温习仲景“少阴病脉症病治”，方悟仲师早有扶阳抑阴，破阴回阳之古月。再见此类患者，总拟仲景四逆类方，多取效于未然。甲子季夏，他医收治一发热患者，静滴液体不久，周身寒战，数双棉被难抵。医以复方氨基比林肌注，不想寒战之后体温骤升（41℃），谵妄躁烦不安，数人按压稍静。家属欲求体温速降，用青蒿为泥周身擦洗，倾刻大汗淋漓，面色苍白，手撒肢厥，脉微欲绝，神识昏迷。余随诊投红参 20g，熟附片30g，麦冬 40g，干姜 10g，五味子 10g，白芍20g，甘草5g，急煎鼻饲。半日许汗止安寐，续投上方神清脉复，调理数日诸症息安。数年前邻村一老妪，夙秉阳虚，老来益甚。病外感他医尽投汗剂，延十余日，发热渐止而病态日甚，神迷口噤。家属观其无望，以备衾椁。邀余诊时，视其形体羸弱，闭目覆被，面里踡卧。细诊面色虽赤而舌忧白润，手足逆冷，脉微欲绝。询其小溲清长，大便溏薄。乃素体阳虚，寒邪直中少阴，误汗更损其阳，阳气大衰，阴寒内盛，格阳于外之阴盛格阳证无疑。遂投通脉四逆汤加味：熟附片 30g，干姜 10g，甘草 10g，红参 20g（另炖），葱白7根，嘱急煎灌服。翌日家属欣喜来告：病情显有好转，再请复诊。观其面赤已去，双目已睁，四肢感温，脉有浮起，然大便仍溏。上方加煨肉蔻12g，焦白术15g，2剂泻止，体温回升，脉浮稍数。断为少阴里寒，势从表解。遂拟人参四逆加桂枝10g。服药2剂，身有微汗，脉象和缓，只觉神倦短气乏力，以炙甘草汤调理数日康复。

细思之，例1乃药毒入侵，邪正相争，毒甚势必损伤正气；复又汗不得法，阳随阴脱，以致真阴耗损，元阳衰微，行将脱绝。仿仲景“汗出而厥，脉微欲绝，通脉四逆加猪胆汁汤主之”（《伤寒论》第390条）及四逆加人参汤意（《伤寒论》第385条），急投参、附、姜、味以救欲脱之元阴元阳。例2乃素体阳虚，寒邪直中少阴，过用表药，复伤卫阳。阳气大衰，阴寒内盛，格阳于外。思仲景“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，…通脉四逆汤主之”（《伤寒论》第317条）之训，随投通脉四逆速破里之阴寒，除阴阳格局之势；加人参以复将脱之元气。待阳气有复，寒邪有欲解之势，再加桂枝以调和营卫，使邪有出路。后用炙甘草汤益气复脉，扶羸弱之质。两例病虽重危，然辨证明确，用药均中肯綮，病邪安不遁哉。方叹“今人不见古人月，确见古月照今人”。