肩难产32例分析

沈兆芹

（山东省莒南县中医院，山东 莒南 276600）

肩难产比较少见，易对产妇婴儿造成的身体伤害，也给社会和产妇家庭造成经济和精神负担，还会引发医患矛盾。肩难产常见主要原因与胎儿形体大影响分娩。处理不当会使新生儿发生身体损伤，如产生呼吸窒息、颅脑的损伤、锁骨骨折、臂神经的损伤等等，甚至造成新生儿死亡；也会造成产妇损伤如产道损伤、引起产后大出血，危及生命，或者子宫破裂等。因此在孕妇入院后进行体检，根据检测评估胎儿重量、孕妇骨盆结构，预测可能出现的各种危险，劝导孕妇选择剖宫产，可有效减少肩难产的发生，把对母婴造成伤害降到最低。本文对山东省莒南县中医院32例肩难产案例进行分析，希望以此为鉴提高对肩难产危险性的认识，降低肩难产的发生率和系列并发症，强化对孕妇和新生儿的保护。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月至2009年12月在山东省莒南县中医院分娩总数为8219例，发生肩难产32例。肩难产32例为难产组；随机抽取同期经阴道分娩顺产的80例产妇作为顺产组进行对比分析。

1.2 方法

通过数据分析对比两组孕妇的腹围大小、子宫高度、是否存在妊娠期并发症、产程存在的差别、是否有产后出血和产道损伤程度等等；用B超测量胎儿具体数据，明确胎儿体质量、身高、头围的差异，以便参考。分析论证可能导致肩难产的各种危险因素，认定肩难产的处理方法，以便能够预防肩难产，并对有关数据进行检验。

1.3 肩难产的诊断

在分娩过程中，由于胎儿体质量、身高、头围及其他客观原因，胎儿胎头娩出后，前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩可判定为肩难产。为了使诊断科学化和标准化，保证产妇和婴儿的安全，我们设定娩出时间间隔为≥60s，或者分娩期间需要采用辅助手法才能使胎儿娩出。

2 结 果

2.1 两组孕产妇的诸项指标以及分娩并发症分析比较

难产组第一产程平均所用时间是10.5h，第二产程是1.8h；和顺产组存在显著区别，顺产组第一产程所用时间平均是8.3h，第二产程是1.2h；产道损伤情况表明，难产组21例（80.8%）大大高于顺产组的35例（58.3%），差异具有显著性。两组孕产妇的子宫高度、腹围、产后出血等差异具有统计学意义。

2.2 与顺产组比较，难产组新生儿损伤较为严重，共发生新生儿损伤9例，其中包括锁骨骨折7例，臂丛神经损伤2例，顺产组未出现新生儿损伤。

2.3 肩难产存在高危因素

肩难产组中，大胎儿26例中，包含过期妊娠6例，妊娠期糖尿病3例，骨盆异常2例，头胎难产4例。

3 讨 论

一般而言，肩难产的发生率随胎儿体质量增加而比例升高。由于营养过剩和产前活动减少，能量的消耗减少，和胎儿增大对产妇身体的影响，产妇易患妊娠期糖尿病，如果妊娠期血糖未得到良好的控制，易发生巨大儿（体质量≥4000g），胎儿特点是基本体征正常，但皮下脂肪加厚，肩部相对过宽，从而增加生产难度，肩难产发生率要高出正常儿10个百分点，本研究中巨大儿32例；因为过期妊娠，孕妇身体功能正常，胎儿继续生长发育，致使体质量不断增加，存在7例；有难产史，如骨盆狭小，头胎发生胎吸，出现4例；孕妇身体矮小及骨盆解剖异常2例。所以提高产前巨大儿的正确诊断率及产妇产道条件评估的准确性，是预防和减少肩难产的有力措施。

3.1 剖宫产的选择

现有文献中对于高危孕妇如何应用剖宫产预防肩难产，没有提供明确的理论依据。但为保证产妇和婴儿的安全，目前妇产科界比较流行的观点多主张产前多项指征准确评估胎儿体质量，结合骨盆条件及身体的状况，可选择性剖宫产，减少母婴并发症的发生。

3.2 必要的产前预防

临床研究证明，对妊娠期糖尿病患者进行必要的血糖控制，改变宫内环境，可适当调控胎儿体质量，减少肩难产的发生率。因此孕妇产前检查就显得十分必要。产前估计胎儿体质量，主要根据孕妇宫高、腹围及B超产前检测等。妇产科医师应根据孕妇的现有情况，结合B超检查结果，做出综合判断。如孕妇为骨盆大小，是否第一胎，甚至说心理素质等都在考虑的范围。在生产过程中，出现产程异常是肩难产的提示讯号。综合国内外众多文献报道，一旦存在产程陷入停顿或者延长，导致肩难产的发生率明显增高，尤其是在第一产程活跃期存在生产缓慢、第一产程的时间延长，还有就是生产期间使用胎头吸引器或产钳助产者。

3.3 产时预防

产前应用B超监测胎儿情况，产时做好产程的全程监控观察，发现情况，及早采取措施，可有效避免肩难产。同时充分的急救器械准备和心理准备，适宜的必要的助产技术对肩难产处理也相当重要。根据高危因素分析，预计可能肩难产时，当下妇产科界流行一种简便易行、行之有效的方法是用“头肩操作法”经“连续分娩”完成分娩，即胎头娩出后至前肩娩出，在前肩娩出前产妇生产行动不要中断，医师及时清除婴儿口咽部粘液，防止窒息。据我们观察，由于胎儿体形较大，往往在活跃期的进展相对正常儿也会相对缓慢，导致巨大儿的胎头下降迟缓，使得第二产程相应延长，应考虑实行剖宫产。

3.4 肩难产的紧急处理

肩难产一旦发生，情况就会非常危急，要求助产者必须尽快做出正确判断和快速的处理，并做好新生儿的抢救准备。如胎头娩出后，如果用常规方法不能娩出胎儿肩，说明有肩难产发生，此时医师应保持镇静，避免在胎儿头或胎儿颈上施力过多，造成母婴不应有的身体损伤，同时贻误宝贵的抢救时间，产生严重的后果。肩难产时首先要考虑作较大的会阴切开，扩大胎儿的出口，医妇合作，引导产妇尽快将胎儿娩出。具体操作是医妇相互配合，让产妇尽可能采取蹲位姿势，使产道拉平变直，减少娩出的阻力，使骶骨腰椎间角度变平，耻骨联合上方加压迫胎儿前肩，产妇积极配合，医师顺势向外牵拉，保证胎儿的尽快娩出，尽量防止伤害的产生。特殊情况以外，85%以上肩难产胎儿都可娩出。山东省莒南县中医院32例肩难产者采用上述方法取得令人比较满意效果。