《难经》“伤寒有五”解析兼议广义伤寒

王宏凯

（广州市番禺区祈福医院重症医学科，广东 广州 511495）

一般认为在中医学中，伤寒有3种含义，一指广义伤寒，二是指狭义伤寒，三指病因[1]。考证汉晋时期的相关文献，广义伤寒的提法依据尚不充分，理由如下。

1 内经中“伤寒”的含义：

关于广义伤寒提法的依据主要有二，一是《内经·热论》中说“今夫病者，皆伤寒之类也”，认为这句话的意思是说现在的发热性疾都是伤寒病。其实，在这里，把伤寒一词理解为病因更为妥当[2]，即感受寒邪的意思，而不能视为广义伤寒提法的根据。

2 《难经·五十八难》中“伤寒有五”可有多种理解方法。

关于广义伤寒的提法的第二个主要依据是《难经·五十八难》：“伤寒有几？其脉有变不？然：伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同……”从字面上可以这样来理解：伤寒有几种？他们的脉象有什么不同？伤寒有五种，分别是中风、伤寒、湿温……”这就很自然地把第一个伤寒理解为广义的伤寒，即外感热病的总称，而将和中风、湿温等病并列的伤寒理解为狭义的伤寒。但是，这里的第一个伤寒还有两种理解。第一种解释为狭义的伤寒，整句的意思是：类似伤寒病这样的发热性疾病有几种？回答曰：有五种，分别是中风、伤寒……。这句话的中心旨在鉴别这五种发热性疾病的鉴别。另一种解释为病因，即感受寒邪，整句的意思是说，因感受寒邪导致的疾病有几种？回答说，有五种，分别是中风、伤寒、湿温等。在《难经》中，伤寒作为病因使用并非止此一处，在《难经·四十九难》：“何谓五邪？然：有中风，有伤暑，有饮食劳倦，有伤寒，有中湿。此之谓五邪。”这里就是将伤寒列为常见的五种治病因素之一。如果以上推断成立的话，广义伤寒的提法的依据就不够充分了。

3 张仲景的认识

在《伤寒论》中，正文开篇《辩太阳病脉证并治》中，明确提出：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。可见，正文中的伤寒是和中风、温病并列的狭义的伤寒病。即感受寒邪而发的疾病。因为该书中除了论述伤寒的救治之外，还论述了中风、下利、霍乱、结胸、痞病、厥逆、汗吐下后病等多种疾病。《伤寒论》是经王叔和搜集并重新整理过的[3]，该书主要论述伤寒病的救治，其他疾病则是因为和伤寒相关，如症状相似，治疗相类，有的是为了鉴别诊断，有的则是论述治疗过程中产生的合并症或并发症。因为书中有其他疾病的论述就将书名中的伤寒理解为广义的伤寒的逻辑欠妥。

4 《阴阳大论》和王叔和的认识

在《内经》中没有把伤寒用作病名的经文[2]，更没有广义伤寒的提法。相反，关于伤寒用作病因和感寒而即发疾病名的依据确凿。如王叔和在《伤寒例》中引用《阴阳大论》文说：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此则四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。意思是将感触冬季寒邪这一事件称作伤寒。王叔和接着论述：其伤于四时之气，皆能为病。以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。可见，在王叔和看来，同样是伤于寒邪，可因发病季节不同而导致不同的疾病。“伤寒为毒者”中的伤寒，指的病因，后一个伤寒指的是伤寒病，即狭义的伤寒。同时，王叔和又把伤寒和时行病相鉴别：“凡时行者，春时应暖，而复大寒；……是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”可见，王叔和对伤寒病的认识是非常明确，而且并没有把以上外感病笼统地概括地称为伤寒。

5 葛洪对伤寒的理解

广义伤寒的提法在古代也曾产生过混乱，如晋代葛洪在《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》中说：“伤寒，时行，温疫，三名同一种耳，而源本小异”。还说：“又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行，道术符刻，言五温，亦复殊大归，终止是共途也。”但是，仔细玩味以上文字，葛洪还是没有认为伤寒可以作为外感热病的统称。以上语句的意思是说：以上外感疾病非常相似，伤寒是官贵们对外感病的雅称，而通俗的称谓则是时行，温病是道家的说法。可见广义伤寒只是社会上的一些不规范的说法，在医学界却有着严格的界限。外感病虽然相似，但葛洪认为从病因来说是由本质区别的：“其冬月伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒。其冬月不甚寒，多暖气，及西风使人骨节缓堕受病，至春发，名为时行。其年岁中有疠气兼挟鬼毒相注，名为温病，如此诊候相似。”

所以，“伤寒”本无广义与狭义之分[4]。无论《内经》《难经》《伤寒论》还是稍后的著作，均没有广义伤寒提法的确凿证据。由于广义伤寒的提法，导致了概念的模糊，会给伤寒学的研究，尤其对《伤寒论》的研究以及伤寒方的适应症的研究带来困难，值得进行深入探讨。

[1] 中医辞典编辑委员会编.简明中医辞典[M].北京:人民卫生出版社,1980:334.

[2] 王长志.浅谈内经中《伤寒》的含义[J].国际医药卫生导报,2003,9(2/3):52.

[3] 钱超尘,温长路.张仲景研究集成[M].北京:中医古籍出版社,2004:108.

[4] 姜元安.论“伤寒”无广义与狭义之分[J].北京中医药大学学报.2005,28(5):24-25.