经皮肾镜气压弹道碎石术围手术期的护理要点

李国卿

（广东省广宁县人民医院外科，广东 广宁 526300）

随着输尿管肾镜技术的飞速发展，泌尿系统结石的治疗从传统的开放手术向腔镜微创技术治疗转变。经皮肾镜气压弹道碎石术（PCNL）已广泛应用于泌尿系统结石的治疗的一种微创新技术[1,2]，较传统手术具有对肾组织损伤小、减轻患者痛苦，恢复快，减少治疗费用，术后并发症少，降低安全隐患，碎石效果好，治疗彻底，取石完全，避免复发的优点。由于PCNL是一种新技术，因此对肾镜气压弹道碎石术治疗适应证及护理方法没有形成共识，不同研究单位的护理方法具有一定差异性[3,4]，有必要在吸收他人研究的经验，再结合时间临床应用的经验，对肾镜气压弹道碎石术（PCNL）的护理进行归纳总结，从而使肾镜气压弹道碎石术（PCNL）在治疗泌尿系统结石的治疗中，发挥更好的治疗效果，也为同行在护理方法提供一点借鉴，本文就广东省广宁县人民医院成功治愈的100例肾输尿管上段结石患者治疗前后的护理过程进行介绍，从术前、术中、术后进行归纳总结，形成了肾镜气压弹道碎石术的护理流程，现将护理流程介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入100例泌尿系统结石患者，男46例（46%），女54例（54%）；年龄23～66岁，平均（44.2±16.8）岁；其中肾结石66例（66%），单侧肾结石37例（37%），双侧肾结石29例（29%）；输尿管上段结石34例（34%），单发结石22例（22%），多发结石11例（11%）铸型结石1例（1%）；结石大小7.2～13mm×16～20mm；44例伴有中、重度积水（44%）。

1.2 治疗方法

所有患者接受硬膜外麻醉，麻醉后，取截石位，在在膀胱镜下或输尿管镜直视下，逆行插入F4～6输尿管导管，留置双腔尿管后，患者翻身取俯卧位，采用B超定位，穿刺前行常规消毒处理，穿刺点选在第11、12肋间向肾上、中盏穿刺进入肾脏，待拔出针芯有尿液流出，表明穿刺成功，再将斑马导丝导入，采用F8筋膜扩张器进行扩张至F14，然后置入16号Peel-away塑料薄鞘，构建经皮肾取石弹道。使用F8输尿管硬镜经弹道进入肾集合系统，锁定结石，采用0.8碎石杆，调整气压至2.5kPa行气压弹道碎石，然后用高压灌注冲洗和钳夹方法，将碎石从经皮肾弹道的塑料薄屑清理干净，手术结束，留置双J管4周及肾造瘘管3～5d，保留尿管。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

手术前建立患者的信任，并主动对患者介绍经皮肾气压弹道手术的原理、过程、优势及注意事项，解除患者术前所有疑虑，使其对手术充满信心；必要时可以图片形式介绍手术室环境、手术先进性、安全性、医师手术水平、成功的案例等，避免由于患者紧张导致的血压升高，心率加快等反应，加重术中、术后出血。

2.1.2 术前检查

术前应行B超、静脉尿路造影检查、肝肾功能、血压、乙型肝炎三对、梅毒、丙型肝炎、艾滋病、生物化学、凝血功能、心电图、胸片等检查；以评估患者是否能否耐受麻醉及手术，血压是否控制在正常范围内；患者是否服用阿司匹林等抗凝药物，应在术前2周停药；明确结石位置、大小、形状和数目，是否有肾积水和肾功能情况，是否合并尿路感染。

2.1.3 术前准备

首先准备好术前物品，备齐手术所需的所有物品，并逐一确认，包括肾镜碎石术的专科物料及普通的手术物料等；做好备皮、交叉合血、清洁洗肠等术前准备。物料准备齐全后，用平车接患者到手术室，注意动作柔和，保持患者舒适度，避免血管、神经受压。患者由截石位改为俯卧位时．注意给患者患侧肾区垫高。术中应多观察患者，注意患者的呼吸循环功能是否正常，定时按摩受压部位，利于局部血液循环；避免体质的虚弱、老年患者意外发生，应常规备血；术前12h应常规禁食，4h禁饮，术前当晚通便灌肠1次，并常规应用抗生素预防感染1～3d；嘱咐患者术前3d应多饮水，冲洗尿道，减少感染的发生。若尿培养有细菌存在，应选择敏感的抗生素治疗。

2.1.4 体位训练

术前进行患者截石位和俯卧位并抬高患侧30°训练，避免患者术中体会不耐受导致呼吸困难；同时还应指导患者穿刺时屏住呼吸，以防因呼吸导致穿刺失败。

2.2 术中护理

2.2.1 生命体征观察

术中注意心率、血压、呼吸、有无低氧、清醒与否等情况，如有异常及时向麻醉医师反馈，同时还应观察灌洗液及尿液颜色，避免出现大出血；

2.2.2 肾镜碎石操作

先后打开并检查电视和摄像系统、光源和B超机仪器正常与否，并调整最佳状态；放置上述设备于主刀医师的对侧，弹道碎石机摆在主刀医师的同侧；协助麻醉师进行硬膜外穿刺或气管插管全身麻醉，待麻醉成功后患者先取截石位；冷灌洗液经加温接近正常体温，再进入体内；合理调整灌注液压力和流速，提高术野清晰度，防止压力过高，损害肾脏组织；保持负压吸引通畅，防止脱落、堵塞，温度上升损坏超声手柄和探针；防止肾造瘘管、导尿管及各种引流管道脱落。

2.3 术后护理

2.3.1 肾造瘘管的观察与护理

引流期间将引流管妥善固定于床旁，避免管腔受压、扭曲、堵塞或脱落的发生，引流袋位置放置在合理位置，不能高于造瘘口平面，定期从上往下挤压或适量生理盐水（5～10mL）冲洗造瘘管，避免堵塞，利于排出小血块及碎石颗粒；留意引流液的颜色、量、性质及敷料有无渗血渗液；术后可先夹管24h，减少出血；术后24h开放肾造瘘管，同时注意观察，如果患者尿液颜色清亮、体温正常，可夹闭肾造瘘管24～48h，没有肾区胀痛、漏尿、发热等症状出现，在腹部平片检查时，没有发现残石，即可拔管，否则肾造瘘管一般留置5～7d。

2.3.2 导尿管的观察与护理

鼓励患者多饮水，2000～3000mL/d，且保证尿量每天排放2000mL以上，加强自然尿路冲洗，避免感染。持续开放尿管，及时倒尿，防止膀胱内压力升高过度，引起尿液反流，导致肾盂逆行感染；导尿管妥善固定，保持合理高度，不可超过耻骨联合水平；术后留置尿管时间一般为3～5d；持续开放导尿管，降低肾脏膀胱内压力，拔管后即让患者排尿，减少膀胱内尿液反流，导致肾盂感染发生；保持会阴部卫生，留置尿管期间，可用0.05%碘伏棉球清洁尿道外口，2次/d。

2.3.3 留置双J管的护理

留置双J管期间，叮嘱患者避免运动过于激烈；嘱咐者保持大便通畅，减少腹内压增高的因素；休息时呈头高脚低的卧位姿势；术后第1天，避免用力咳嗽，导致腹压升高。术后3d尿管拔除后，可定时立位排尿；部分患者术后根据需要可能需带双J管出院，嘱患者注意有无尿急、尿痛、血尿、尿频等异常症状，如有异常，如有应及时来医院复查。

2.4 并发症护理

2.4.1 术后出血

术后出血可能是由于术中损伤肾脏及输尿管黏膜组织，或者介绍清除不彻底，残余结石活动，输尿管支架刺激输尿管和膀胱黏膜因素导致；采嘱咐患者多饮水，一般3d内可自行消失。

2.4.2 感染

如患者出现术后体温升高，可能原因是是尿路感染所致，或者手术造成肾盂压力高，长时间手术，输尿管逆行插管导致，所以医护人员监测患者体温的波动，鼓励患者多饮水，进行一定抗感染治疗，高热时应及时采取降温措施。

2.4.3 尿瘘

术后应严密观察术侧肾周有无肿胀及敷料有无渗出液，患者术侧有无感觉胀痛等症状，尿瘘主要原因是引流不畅。

2.4.4 腹腔积液

可能原因是在使用灌洗液时，导致灌洗液外渗或者手术时间过长，操镜角度过大导致，可行在B超定位下穿刺抽吸，再给予敏感抗生素治疗及适当利尿剂治疗。

2.5 出院指导

注意适当休息，多饮水，睡前饮水200mL，定时排尿。尽量选择含纤维丰富的食物，少食含钙、草酸较多的食物，不应摄入太多动物蛋白和动物脂肪。术后定期复检，观察有无复发，或残余结石存在。

3 结 果

100 例患者均成功实施气压弹道碎石术，成功率为100%，所有患者均彻底清除结石。无1例严重不良反应发生，平均住院（4.2±2.1）d。

4 小 结

通过对100例泌尿系统结石患者在经皮肾镜气压弹道碎石术的的围手术期护理，总结发现只有围手术期密切关注每一环节的操作要点，最大程度避免任一环节的疏忽，实现全程护理质量的管理，即对围手术期患者实施术前体位管理，心理管理，术前检查评估管理，术前物料管理，术中生命体征监测，肾镜碎石合理操作管理，术后肾造瘘管的观察与护理，导尿管的观察与护理，留置双J管的护理，并发症防治护理等多方面系统的护理流程，才能使肾镜气压弹道在治疗泌尿结石获得较好的治疗效果，缩短住院时间，避免严重并发症发生。

[1]高金勇.气压弹道碎石术治疗输尿管结石疗效体会[J].基层医学论坛,2010,14(25)： 817-818.

[2]蔡军.经尿道输尿管镜气压弹道碎石微创治疗输尿管中下段结石273例[J].中国民族民间医药杂志,2010,19(14)：130.

[3]莫华.输尿管镜气压弹道碎石治疗高龄输尿管结石病人的护理[J].全科护理,2010,8(23)：2081-2082

[4]刘辉.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石461例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(5)：33-34.