住院患者口服用药医嘱单审核及药学服务的实践

张辉

（河南宏力医院药学部，河南 长垣 453400）

病区药房负责临床各科住院患者的口服摆药，用药医嘱单常见几种甚至十几种口服药剂同时服用，其中存在不合理用药隐患。卫生部颁布实施的《处方管理办法》第2条和第35条分别规定，处方包括医疗机构病区用药医嘱单；药师应对处方用药适宜性进行审核[1]。据此，我院药师在口服药剂摆药前进行用药医嘱单审核并提供延伸至临床的药学服务。

1 材料

某院2010年第4季度神经内科、消化科、血液科、内分泌科住院患者口服摆药医嘱单。

2 方法与举例

2.1 方法

病区药房口服药剂摆药的药师，在摆药病区次日口服药前，对口服用药医嘱单的用药适宜性进行审核，发现不合理用药及时与医师沟通并提出建议，医师采纳用药建议后更改医嘱并经医院信息系统（HIS）重新发回药房，药师再次审核无误后进行摆药，对品种较多和服法特殊的口服药剂用法进行整理，打印出服药顺序表，随摆好的药剂交给护士，以方便临床指导患者合理服药。

2.2 举例

例1：神经内科患者刘某某，女，63岁。诊断：脑梗塞后遗症，高血压3级，2型糖尿病。

药师审核建议见表1，具体分析如下：

表1 1日口服用药医嘱单及药师建议

①本例用药医嘱单共6种口服药剂，其中两种钙拮抗剂硝苯地平、尼莫地平与美托洛尔、依那普利共4种口服药剂均有降血压作用，联用可能导致严重的低血压和心动过缓，使心衰患者病情加重，心功能损害[2]；硝苯地平、尼莫地平与二甲双胍联用可引起后者血药浓度升高，增加低血糖危险[2]，应注意血糖监测；联合用药以机制协同、不良反应减少为原则[3]，依那普利与硝苯地平联用，降压作用已经较强，若血压控制不达标可考虑增加剂量而不宜过多增加品种，以免药物间不良相互作用发生；尼莫地平口服治疗脑梗塞后遗症疗效尚不确定[4]，且脑梗塞后遗症属于慢性疾病，需长期给药，住院期间病情危重，可权衡利弊暂停尼莫地平的使用，以尽量避免与其他药物产生不良相互作用。鉴于上述理由，4种降压药联用不妥，建议暂停使用美托洛尔、尼莫地平，并密切观察病情随时调整用药。

②在用法方面，二甲双胍肠溶片在该口服用药医嘱单中医嘱执行时间为8点、12点、和16点，而病区实际主餐时间分别为7点、12点、17～18点，建议将医嘱执行时间改为实际用主餐前服用。硝苯地平缓释片应间隔12小时给药，依那普利片的吸收则不受食物影响，建议两种降压药均早餐后8点和下午8点各服1次，对控制血压谷/峰血药浓度有利[5]，且减少服药次数，未见二者吸收过程中药物不良相互作用的文献报道。

医师采纳情况：同意采纳药师建议并更改医嘱。

根据更改的医嘱，药师为患者摆药，并整理打印服药顺序表，见表2。

表2 药师建议的服药顺序表

例2：消化科患者李某某，男，51岁。诊断：反流性食管炎；肝硬化代偿期。

药师审核建议见表3，具体分析如下：

表3 1日口服用药医嘱单及药师建议

①奥美拉唑胶囊晨起顿服或早晨、睡前各服1次，碱化胃肠消化液作用最强。

②铝碳酸镁片（达喜）应餐后1～2小时、睡前、或胃不适时嚼服疗效最好，而该口服用药医嘱单中，医嘱执行的给药时间分别为8点、12点和16点。8点通常为早餐后，12点是午餐时间，16点为午餐后4小时尚未到晚餐时间，均不利于发挥药效；本品与熊去氧胆酸片同服可影响后者的吸收，二者合用应相隔1～2小时[2]。建议按实际用餐时间填写医嘱单的服药执行时间。

③依托必利分散片应餐前15～30分钟服用；熊去氧胆酸片应进餐时服用。

医师采纳情况：同意采纳药师建议并更改医嘱。

根据更改的医嘱，药师为患者摆药，并整理打印服药顺序表，见表4。

表4 药师建议的服药顺序表

例3：血液科患者高某某，男，61岁。诊断：骨髓增生异常综合征伴骨髓纤维化。

药师审核建议见表5，具体分析如下：

①强的松与抗酸药同服，前者吸收减少，建议强的松与碳酸钙维生素D3、硫糖铝间隔1小时以上；硫糖铝片餐前1小时或睡前嚼服疗效最好，因其可干扰脂溶性维生素吸收，应与碳酸钙维生素D3片间隔1小时以上服药。

②碳酸钙维生素D3片（钙尔奇D600）使用说明书标明，与其他药物同服可能发生药物相互作用，建议单独服用；其与含钾制剂联用应注意发生心律失常，该口服用药医嘱单中氯化钾缓释片用法tid不妥，应每隔12小时服1次，既降低发生心律失常风险又符合缓释剂用法。

医师采纳药情况：氯化钾缓释片用法tid未更改。其余建议医师采纳并更改医嘱。

根据更改的医嘱，药师为患者摆药，并整理打印服药顺序表，见表6。

表6 药师建议的服药顺序表

表5 1日口服用药医嘱单及药师建议

例4：内分泌科患者王某某，女，56岁。诊断：高血压3级；2型糖尿病。

药师审核建议见表7，具体分析如下：

表7 1日用药医嘱单及药师建议

①按罗红霉素片剂半衰期每隔12小时服用1次为宜，建议晨起和晚睡前空腹给药[6]；二甲双胍缓释片使用说明书为每日服用1～2次，建议由每日3次改为每日1～2次。

②氨溴索与喷托维林联用，因镇咳药抑制咳嗽反射有导致分泌物阻塞气道的危险[2]，建议暂时停用喷托维林；硝苯地平缓释片早餐前和晚餐前各整片吞服用1次；那格列奈片早、午、晚餐前15分钟各服用1次。

③坎地沙坦酯片、二甲双胍缓释片、氨溴索片，这3种药早餐后同服1次，氨溴索片午餐、晚餐后各服用1次，二甲双胍缓释片晚餐随氨溴索片同服1次。

医师采纳情况：未采纳罗红霉素间隔12小时并空腹服药的建议；采纳二甲双胍缓释片改为每日2次等其余建议并更改医嘱。

根据更改后医嘱，药师为患者摆药，并整理打印服药顺序表，见表8。

3 讨论

3.1 住院患者的口服药医嘱单用法交代不详细、护理执行医嘱存在随意性、多种口服药剂混合同服的现象较为普遍，其中的不合理用药隐患往往被临床医、护、患者忽视而成为合理用药监控盲区。药师审核病区口服用药医嘱单的适宜性，及时为临床提供口服给药服务，是执行和实践卫生部2007年5月1日颁布实施《处方管理办法》的一项有益尝试。

表8 药师建议的服药顺序表

3.2 上述审核案例及药师建议得到医师的认可并部分采纳，说明药师审核口服摆药医嘱并提供药学服务，临床是需要的，有助于促进住院患者合理服药。未采纳的药师建议常见原因有：①一方面药师的临床知识不足且没有条件全面了解和综合分析患者病情、实验室等辅助检查和其他给药途径的详细用药情况，考虑问题不够全面；另一方面，医师的药学知识更新不够，主动了解药品使用说明书内容不够，如二甲双胍等缓释药剂每日使用频度、食物对罗红霉素口服药剂吸收的影响等，仅凭印象下医嘱。②护理人员工作量大，监督每位患者服药有一定困难。③患者嫌麻烦，依从性不够，缺乏合理用药教育。④电脑设计的程序有待完善，如具体的服药时间“空腹服、餐后服”等未设置，打印不出来等。

应当注意，医师未采纳的药师建议，药师不能随意更改，应当提醒医师密切观察患者用药情况；若审核发现医嘱存在严重的用药禁忌等原则问题，必须告知医师，医师未及时更正者要登记并立即报告医务部处理。

3.3 目前临床药师参与制定药物治疗方案、直接指导患者用药、开展专科药学服务尚未普及。药师审核口服用药医嘱单并提供药学服务，同样可以发挥专长，为临床提供一定的用药指导。对口服用药不合理的共性隐患，可通过全院讲大课、每季度药学服务通讯、医院内网群发等形式对全体医务人员进行药学教育，同时加强专职临床药师对病区患者用药依从性宣传教育。药师还应就电脑模版的设计和完善方面向医院信息部门提出改进意见，使计算机网络更好地为临床用药服务。

[1] 卫生部.处方管理办法[Z].中华人民共和国卫生部令第53号. 2007-02-14.

[2] 张象麟.药物临床信息参考[M].重庆：重庆出版社，2008.

[3] 中国国家处方集编委会.中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）[M].北京：人民军医出版社，2010.

[4] 希恩·C·斯威曼.马丁代尔药物大典[M].李大魁，金有豫，汤光，主译.35版.北京：化工出版社，2008.

[5] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009.

[6] 国家药典委员会.中国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷（2005年版）[M].北京：人民卫生出版社，2005.