渐进式康复护理联合中药外洗对胫骨平台骨折石膏固定术后膝关节功能恢复的影响

陈爱云,张旭桥

胫骨平台骨折约占全身骨折的4.38%[1],对于无明显移位(小于5 mm)型并关节面无明显塌陷(小于 2 mm)型[2]以及无法进行手术治疗者,常采用石膏固定术治疗(4周～6周),但拆除石膏固定及骨折愈合后,容易遗留膝关节功能障碍[3]。2007年—2010年我科采用渐进式康复护理配合我院协定处方“下肢熏洗方”外洗以改善膝关节功能,取得了满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择骨伤科闭合性胫骨平台骨折住院病人66例,且均经4周～6周的石膏固定术治疗,病人知情同意。排除标准及脱落标准:未经过石膏固定治疗的胫骨平台骨折;经过石膏固定治疗后无膝关节疼痛和功能障碍者;骨折延迟愈合或不愈合而无法进行康复锻炼者;不配合护理及治疗者;中途强烈要求退出治疗和护理者;失去随访者。按随机数字表法分为两组,A组34例,其中男23例,女 11例;无明显移位并且关节面无明显塌陷者25例,有明显移位或关节面塌陷者9例;年龄最大82岁,最小27岁,平均44岁。B组32例,其中男20例,女12例;无明显移位并且关节面无明显塌陷者22例,有明显移位或关节面塌陷者10例;年龄最大 80岁,最小31岁,平均 43岁。两组病人的性别、年龄、骨折分型、牵引时间差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 康复训练方法

1.2.1.1 A组 采用渐进式康复护理配合“下肢熏洗方”外洗。病人拆除石膏固定后,护理人员帮助病人被动推挤髌骨,注意充分向下推挤,避免或减轻髌骨上移和粘连,连续推挤10 min,每天推挤3次;帮助病人行患肢被动伸、屈膝运动,每次以有能忍受的痛感为止,连续伸屈30次为1组,每天锻炼3组,并逐渐增大活动幅度,每天记录其最大活动幅度的数据;在病人作大腿伸膝肌群等长收缩的基础上,嘱其做最大限度主动伸屈膝锻炼;每天进行下肢肌力恢复训练,即仰卧位时以砂袋置于双小腿前侧,俯卧位则将砂袋置于双小腿后侧,在健侧下肢的辅助下进行抗砂袋重量锻炼的屈髋和屈膝运动,逐渐使患肢由辅助用力变为主动用力,锻炼次数由5次逐渐增至30次,每天上午、下午各锻炼1次,砂袋重量由3 kg逐渐增至8 kg,每天记录其锻炼次数和砂袋重量;在双下肢抗砂袋重量伸屈练习的同时,在护士及陪护的协助下凭拐杖进行行走锻炼,逐渐增大患肢的负重力量;每天进行上述康复护理锻炼后,行双下肢肌肉按摩护理,减轻肌肉张力及疲劳感;在进行渐进式康复护理过程中,护士注意观察病人的情绪变化,及时消除部分病人自暴自弃的消极念头,鼓励其恢复锻炼的信心。渐进式康复护理锻炼以7 d为1个疗程,共进行4个疗程的锻炼。在病人拆除石膏固定时,即遵医嘱开始以“下肢熏洗方”进行膝关节熏洗治疗。组方为:路路通15 g、伸筋草 15 g、透骨草 15 g、乳香 12 g、没药 12 g、海风藤12 g、海桐皮12 g、三棱15 g、莪术 15 g,煎汤外洗膝关节。7 d为1个疗程,连续护理4个疗程。

1.2.1.2 B组 采用一般护理和持续被动活动(CPM)机进行膝关节功能锻炼。拆除石膏固定后,护理人员帮助病人被动推挤髌骨,注意充分向下推挤,避免或减轻髌骨上移和粘连,连续推挤10 min,每天推挤3次;嘱病人作大腿伸膝肌群等长收缩运动及最大限度主动伸屈膝锻炼[4];在进行护理过程中,护士注意观察病人的情绪变化,及时消除部分病人自暴自弃的消极念头,鼓励其恢复锻炼的信心。持续4周。病人在拆除石膏固定后,开始行 CPM机锻炼,每天锻炼2次,每次30 min;活动幅度根据病人能忍受的疼痛及阻力而定,逐渐增大活动度。7 d为1个疗程,连续锻炼4个疗程。

1.2.2 观察项目 所有病例在治疗前、治疗后及随访时(治疗结束后第6周)进行膝关节功能评定和步行上下楼梯的评分、记录。应用Insall等设计、膝关节学会推荐的全膝关节评定系统[5],主要包括1个评定膝关节功能的量表和1个评定病人步行和上下楼能力的功能量表两部分。基本分都是100分,另外每部分都设定有减分的评定参数,该评定的最大优点是不受年龄和健康因素的影响,适于对各种膝关节创伤的评定。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS12.0进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脱落情况 观察过程中,A组有3例脱落,1例病人因骨折延迟愈合,1例病人强烈要求退出渐进式康复锻炼,1例失去随访;B组2例脱落,1例病人因骨折延迟愈合脱落,1例因失去随访脱落。

2.2 两组病人治疗前后膝关节评分变化(见表1)

表1 两组病人治疗前、后及随访时全膝关节评定系统评分变化(±s)分

表1 两组病人治疗前、后及随访时全膝关节评定系统评分变化(±s)分

组别 例数 膝关节功能评分 步行和上下楼梯评分治疗前 治疗后 随访时 治疗前 治疗后 随访时A 组 31 23±8 55±10 75±10 27±9 56±10 78±11 B组 30 22±9 44±10 57±11 29±7 45±12 61±12 P>0.05 <0.05 <0.01 >0.05 <0.05 <0.01

3 讨论

胫骨平台骨折是较常见的骨科疾病,根据骨折分型选择石膏固定术治疗及手术治疗等,而部分病人骨折本身需手术治疗,但因存在手术禁忌或拒绝手术而选择石膏固定术治疗亦不鲜见;胫骨平台骨折经4周～6周石膏固定治疗后,均会出现不同程度的膝关节周围肌肉纤维化、挛缩及粘连、髌上囊粘连以至完全消失,使膝关节屈曲活动受限和疼痛[6]。肌力恢复训练、关节活动度锻炼、行走功能训练是关节功能康复护理的重要内容[7]。通过小腿伸屈肌力的渐进式锻炼,可逐步增强小腿屈伸肌力和膝关节活动度;逐步恢复行走功能可使关节周围的肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织伸展,提高了关节活动度。但在膝关节功能障碍病例的治疗中经常出现被动活动度大于主动活动度的现象,这说明关节周围拮抗肌群的动力不足。因此,在膝关节功能障碍的治疗中肌力训练和关节活动度锻炼同等重要。股四头肌和腘绳肌相继收缩和拮抗,对髌骨及股四头肌产生牵引作用,松解了股四头肌与髌骨之间的粘连,增加了两者的滑动度,关节周围的软组织也可因反复的屈伸活动消除粘连。一个有功能的关节,只有在足够的肌力保证下,其活动度才能得到有效使用。在肌力训练中,对股四头肌和腘绳肌等均采用抗阻等长收缩训练和等张收缩训练相结合的方式进行,并逐渐加大负荷,至出院和随访时所有病人肌力均在Ⅳ级以上。在康复护理过程中进行的小腿负重屈伸运动,不仅能改善和维持关节的活动度,增强肌力,对保证关节正常活动和受外力时产生瞬间保护反射意义重大;还能进行本体感觉的输入,有利于连续、节律性地促进关节囊上的力学感受器向中枢传入信息,正是这些不断发放的向心性冲动根据闸门控制学说可阻断疼痛信号的传递,因而减轻疼痛。协定处方“下肢熏洗方”中的路路通、伸筋草、乳香、没药、三棱、莪术等药物通过通经活络、破瘀散结而使气血流畅,改善关节活动,有利于组织粘连的松解,缓解局部无菌性炎症、组织水肿、缓解疼痛。

[1]Orozco R.长骨骨折内固定图谱[M].邱贵兴,译.北京:人民卫生出版社,2002:201.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005:758.

[3]谢南方.膝关节松解术后髌骨牵引治疗膝关节强直[J].中医正骨,2009,21(10):37-39.

[4]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:268-269.

[5]万里,卞荣,王国新.改良膝关节牵引结合手法治疗的疗效评价[J].中国临床康复,2005,9(46):16-17.

[6]吴云刚,吴剑静,吴春雷.综合治疗牵引术后膝关节僵硬39例[J].浙江中西医结合杂志,2006,16(6):391.

[7]张会军,刘丽琴.45例胫骨平台骨折内固定病人的康复护理[J].全科护理,2010,8(2B):424.