经泪阜入路修复眼眶内侧壁骨折后眼球内陷

王俞明 王 莉 苏薇洁 杨 军

经泪阜入路修复眼眶内侧壁骨折后眼球内陷

王俞明 王 莉 苏薇洁 杨 军

目的 探讨经泪阜入路修复眼眶内侧壁骨折后眼球内陷的手术方法和疗效。方法 2004年9月至2010年3月，收治36例眼眶内侧壁骨折眼球内陷患者。根据术前眼眶水平位及冠状位CT检查，确认眶骨骨折及眶内容物移位情况。术中经泪阜入路修复眼眶内侧壁骨折后的眼球内陷。结果 术后除5例改善不明显外，其余患者眼球内陷畸形均获明显改善，皮肤面不遗留手术切口瘢痕。术后患者均获随访，随访时间1年。结论 经泪阜入路修复眼眶内侧壁骨折所致眼球内陷，比传统方法更加快捷，术后患者外形更美观。

经泪阜入路 眼眶内侧壁 眼球内陷

眼眶骨折常见于眼周部位的钝性外伤[1]。单纯性眼眶骨折是指眶缘完整，仅眶壁骨折，即通常所称的眼眶爆裂性骨折，按部位可以分为眶底骨折、眶内壁骨折、眶底和眶内壁联合骨折[2]。眼眶内侧壁骨折常常单独发生，也可伴随其他眼眶骨折发生，较大范围的眶内侧壁骨折、缺损可引起眼眶容积增大，导致眼球内陷畸形[3]，修复手术对患者视觉功能及外观的改善具有重要意义。2004年9月至2010年3月，芜湖市第二人民医院整形外科采用经泪阜入路修复眼眶内侧壁骨折眼球内陷患者36例，取得良好的手术效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组单纯眶内侧壁骨折后眼球内陷 （≥3 mm）患者36例（36只眼）。其中男28例，女8例；年龄16～56岁，平均28岁；右眼12例，左眼24例。拳击伤24例，脚踢伤2例，钝物击伤4例，车祸伤6例。患者手术时间为伤后2周至1个月，平均16 d。为准确了解眼眶骨折部位以及眶内软组织疝入邻近筛窦的情况，术前常规行眼眶水平位和冠状位CT平扫（图1），必要时可进一步行三维CT眶腔重建。CT检查可以清晰显示眼眶内侧壁骨折，包括筛骨纸板破裂塌陷，向内移位，眶内容物嵌入筛窦，内直肌扭曲、肿胀等情况。所有患者伤后均出现眼睑淤血、肿胀、球结膜下出血、鼻出血等症状。本组均为第1次手术。术前常规检查裸眼视力及矫正视力，应用Hertel突眼计测量眼球内陷度数，检查眼外肌运动功能和复视情况。

图1 眼眶CTFig.1 Orbital CT films

1.2 手术方法

为方便术中判断有无视功能障碍，所有患者均在局麻下进行手术。首先将含有肾上腺素的局麻药经泪阜和半月皱襞周围的结膜注入眼眶内侧，用眼睑拉勾张开上下睑，避免损伤泪小点和泪小管。在泪阜和半月皱襞之间作一长1．5 cm的结膜垂直切口，必要时可以向上下穹隆结膜延伸，沿着泪阜深面致密纤维层向后内方分离达泪后嵴。用剪刀尖顶住泪后嵴，由上向下切开眶骨膜后，充分分离骨膜，暴露泪后嵴后方的眼眶内侧壁，沿眶内壁向深部插入拉勾，牵开组织，完成整个眶内壁的暴露（图2）。在彻底止血、视野清晰情况下，仔细检查筛骨纸板破碎情况和眶脂肪及内直肌嵌入情况，以鼻中隔剥离子由前向后将嵌顿于筛窦内的软组织复位，对未游离、仍与骨膜相连、不影响眶内容物还纳的骨片要尽量保留。清除破碎游离的纸板骨片后，完全暴露眶内侧壁缺损区，准确测量缺损范围。采用多孔聚乙烯薄片(MEDPOR，美国Porex Surgical公司产品)，适当修剪，植入补片大小超出骨缺损边缘2 mm，在眶骨膜和骨面之间置入材料以封闭骨洞，同时注意避免损伤视神经。术中随时注意眼位调整，了解有无复视等。

图2 泪阜结膜入路Fig.2 The transcaruncular approach

为防止术后因眶脂肪萎缩、消肿等造成的内陷畸形矫正不足，术中眼球突度一般需过矫正2 mm。术毕眶骨膜切口不必缝合，为防止植入材料移位脱出，用5-0可吸收缝线关闭泪阜深面的致密纤维层，6-0可吸收线仔细缝合结膜切口边缘。术后每天静脉滴注20%甘露醇250 mL、地塞米松10 mg，共3 d，以减轻眶内容物水肿，降低眶内压。术后常规预防性应用抗生素。

2 结果

2.1 眼球内陷的治疗结果

术前28例患者为中度眼球内陷 （3～4 mm），8例为重度眼球内陷（5～6 mm）。术后早期，由于眶内软组织水肿，患侧表现为轻度突出，一般术后4周左右肿胀基本消退，眼球突度基本稳定。术后随访1年，12例患者眼球内陷完全矫正，19例患者表现为轻度眼球内陷（1～2 mm），5例改善不明显。36例患者术后无感染及植入物移位排出，所有患者切口隐蔽，皮肤面不遗留手术瘢痕，眼球突度改善明显，外形维持良好（图3）。

图3 典型病例Fig.3 Typical case

2.2 并发症

几乎所有患者术后1周内均存在局部泪阜结膜水肿和术后溢泪，滴用典必殊眼液（妥布霉素/地塞米松滴眼液）后症状消失。早期存在的其他各种并发症，多数是轻微的，经过保守处理后获得恢复。术后所有患者视力较术前均无减退，眼球活动无明显受限。随访1年，所有患者均恢复良好。

3 讨论

眼眶骨折常常发生于各种面部暴力性创伤、交通事故和体育活动中[4]，所导致的眼球内陷畸形在整形外科和眼科临床工作中比较常见，对患者的视觉功能、外观和心理都造成很大影响，选择安全、隐蔽、微创的修复重建方法十分重要。

正常情况下，眶骨特定的三维立体形态及大小，对整个眶内容物的形态位置起着限定及约束的作用，维持着眼球的正常前突位置[5]。眶内侧壁的筛骨纸板为眶壁中最薄弱的部位，厚度仅为0.2～0.4 cm，极易在眶压突然增高时发生骨折。爆裂眼眶内侧壁骨折导致眶腔骨性容积扩大，眶内容物相对减少，导致眼球内陷[6]。当眼眶内侧壁缺损面积为0.55 cm2时，即会发生1 mm的眼球内陷；而超过1 mm以上，即可出现外观明显的眼球内陷和面部不对称[7]。术前水平位和冠状位的CT扫描对于眶内侧壁骨折的诊断是必须的，能够准确评估骨折部位、缺损大小、软组织疝出情况及邻近结构的累及和眼球内陷的严重度[8]。精确修复眶内侧壁缺损，回纳疝出的眶内容物，缩小扩大的眶腔容积，是矫治眼球内陷成功的关键。

修复眼眶骨折的植入材料有自体骨和人工材料。自体骨移植常采用颅骨、髂骨和肋骨；常用的人工材料是羟基磷灰石（Hydroxyapatite，HA）人工骨、高密度多孔聚乙烯合成材料（MEDPOR）、钛金属材料等。我们使用高密度多孔聚乙烯合成材料，该材料具有良好的生物相容性、柔韧性和稳定性[9]，对非承重的中小骨壁缺损具有良好的修复、衬垫效果，并可避免取自体骨造成的创伤。本组患者均未发现填充物移位、感染或者排异反应等情况。

对于爆裂性眼眶内侧壁骨折，一般采用内眦皮肤切口；眶底及眶内侧壁联合骨折，多应用下睑及内眦联合切口；伴发眶外侧壁骨折者，则选用头皮冠状切口[10]。内眦皮肤切口不可避免地遗留术后鼻侧垂直的皮肤切口瘢痕，术中切断内眦韧带后导致的复位不佳可引起内眦畸形，不符合美容要求。任何经皮肤下睑切口暴露眶内侧壁的入路都被泪囊所阻碍[11]，导致眶内侧壁暴露受限，且容易发生下睑退缩。头皮冠状切口入路，创伤较大、手术时间长，就单纯眼眶内侧壁骨折修复而言应属过度治疗[12]。

经泪阜入路行眼眶切开，耗时较短，可以充分暴露整个眼眶内壁，还能达到隐藏切口的美容效果[13]，尤其适合于修复因眶内侧壁骨折导致的眼球内陷。虽然利用鼻内镜经筛窦也可以行眶内壁骨折整复，面部同样无切口[14]，但因其切口深，操作范围相对较小，不适用于较大及复杂的眼眶骨折治疗，一般认为该方法仅限于修复直径2.5 cm以下的眶骨缺损[15]。另外就手术操作时间、住院时间及费用而言，经泪阜入路要优于鼻内窥镜筛窦入路[16]。

眼眶内侧壁大部分由筛骨眶板构成，由泪前嵴和泪后嵴包绕的泪囊窝是眶内侧壁前端的显著特征[17]，准确定位泪阜入路的表面解剖标志半月皱襞和深部解剖标志泪后嵴，对于正确的手术进路和安全暴露眶内侧结构是非常重要的。通过泪阜和其深面的致密筋膜所作的切口，可以顺利地在Horner肌后方的自然层面进行剥离，有效地保护了其后外侧的内直肌和其前内侧的泪道系统及泪囊结构[18]。眶骨膜切开的位置位于Horner肌在泪后嵴附着处的后方，骨膜下分离掀起眶骨膜后可以完全暴露眶内侧壁。经泪阜入路充分暴露眼眶内壁的一个关键，是要充分打开结膜切口和骨膜切口，同时避免后部眶脂肪脱入手术野，影响操作。在分离泪后嵴时应注意解剖层次清晰，避免损伤鼻泪管系统。

总之，经泪阜入路手术相关的长期并发症非常少，一些短期的术后眼部情况仍需要进行评估和保守治疗[19]。本组患者中，眼部早期并发症大部分和手术操作有关，包括角膜上皮损伤、结膜水肿、结膜下出血、溢泪和复视等。这些并发症均具有自限性，经过保守处理和观察，大部分可以完全恢复。另外，术中还可通过加强角膜保护，准确分离结膜下层次，减少相邻眼外肌等组织损伤等，来减少上述并发症的发生。早期溢泪的高发生率可能是因为结膜伤口缝线的刺激和术后泪道系统水肿等。结膜肉芽肿的发生与结膜伤口缝合有关，必要时可以在局麻下给予切除。本组患者均未发生永久性的泪道系统损伤。

经泪阜入路修复眶内侧壁骨折后眼球内陷，避免了局部切口瘢痕，符合美容要求，且切口距离骨折近，操作简单、损伤小，可安全迅速地显露术野，缩短了手术时间。术后相关眼部并发症较少且轻微。本方法可单独用于眼眶内侧壁暴露，联合下睑结膜切口则可提供从外侧的颧额缝至内侧的额鼻缝，接近270°的眼眶暴露[20]，更加充分地显露整个眶内侧壁和眶底，为大范围眶内侧壁修复提供了极佳的手术视野[21]。

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Transcaruncular Approach in Restoring Enophthalmos after Medial Orbital Wall Fracture

WANG Yuming1,WANG Li1,SU Weijie2,YANG Jun2.

1 Department of Plastic Surgery,Wuhu Second People′s Hospital,Anhui 241000, China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:SU Weijie(E-mail:rosiesu2000@yahoo.com.cn).

Objective To discuss the therapeutic effect of transcaruncular approach in restoring enophthalmos after medial orbital wall fracture．Methods From September 2004 to March 2010,36 patients with enophthalmos after medial orbital wall fracture were treated．Preoperative computed tomography both in coronal and axial projection was used to confirm the condition of orbital fracture and orbital content displacement．Transcaruncular approach was used to restore enophthalmos after medial orbital wall fracture．Results Except 5 cases,the enophthalmos in other cases were obviously improved,no incisional scar was remained on skin．All patients were followed up for 1 year．Conclusion Transcaruncular approach in restoring enophthalmos after medial orbital wall fracture is more convenient and cosmetic than traditional methods．

Transcaruncular approach;Medial orbital wall;Enophthalmos

Q813．1＋2

A

1673－0364（2011）04－0181－05

2011年7月3日；

2011年7月29日）

10．3969/j．issn．1673-0364．2011．05．001

241000 安徽省芜湖市 芜湖市第二人民医院整形外科（王俞明，王莉）；200011 上海市 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科（苏薇洁，杨军）。

苏薇洁（E-mail：rosiesu2000@yahoo．com．cn）。