输尿管硬镜在腹腔镜胆总管探查取石术中的应用体会 (附12例报告)

刘西平,鲁德斌,胡林忠,陈国红 (天门市妇幼保健院外科,湖北天门431 700)

随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜胆总管探查取石逐渐得到推广,已成为治疗胆总管结石有效微创手术方法。我们在开腹手术试行输尿管硬镜行胆管探查取石的基础上,于2008年1月至2010年12月为12例患者施行了腹腔镜联合输尿管硬镜胆总管探查取石术,效果满意,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

全组12例中男2例,女10例。年龄43～73岁,平均49岁。病程5个月～10年。全部病例术前均行肝胆胰脾B超或上腹部CT检查,均提示胆总管有不同程度的扩张,直径11～18mm。胆囊结石合并胆总管结石9例,胆总管结石合并慢性胆囊炎2例,肝内外胆管结石1例。均有腹痛、腹胀及消化道症状,入院时伴黄疸5例,有黄疸病史3例,合并高血压病1例。

1.2 手术方法

均采用气管插管全身麻醉,患者取仰卧位,常规4孔操作法切除胆囊。显露肝十二指肠韧带,电凝钩切开胆总管前腹膜,显露胆总管,用细针穿刺胆总管,抽出胆汁证实后,用钩状电极在预定切开部位纵行电凝出一道切开线,用钩或剪在胆总管前壁无血管区纵行切开长10～15mm的切口,吸出溢出的胆汁并用吸引器端根据术前定位适当推挤胆总管并用弯钳帮助显露,钳取腹腔镜下可视之胆总管结石。然后经剑突下戳孔将F16输尿管鞘管置入胆总管内形成通道,经鞘管进入F8/9.8输尿管镜持续冲水,在镜鞘的引导下先进入左右肝管或三级肝管,APBL气压弹道碎石击碎结石,用鳄鱼嘴钳取出结石或冲洗出。直视下胆总管及肝管结石取尽后,再将输尿管镜和镜鞘转向胆总管下端探查取石,直至输尿管镜经乳头开口进入十二指肠。输尿管镜探查取石完毕后,退出输尿管镜和工作鞘,放置T管引流,吸净腹腔液体,检查无胆漏后,安放腹腔引流管于温氏孔,解除气腹。

2 结 果

本组12例均在腹腔镜下完成手术,无中转开腹。其中有4例病人胆管上段的探查是通过脐部戳孔置镜完成。手术时间2～3h,术中平均出血量30ml,住院时间7～14d,平均10d。术中1例胆总管切口轻微纵向裂伤,不影响逢合。1例发生早期术后炎性肠梗阻经内科保守治疗痊愈,1例术后残留小结石碎片两个月后行胆道镜取出。无胆管穿孔、出血等并发症。

3 讨 论

3.1 手术特点

与传统的开腹手术及内窥镜下Oddi括约肌切开取石术相比,腹腔镜胆总管探查术具有并发症少、对胃肠功能干扰小以及保持Oddi括约肌的完整性等优势[1]。目前大多是采用腹腔镜联合纤维胆道镜完成。但纤维胆道镜取石需要熟练的操作技术和一定的专用设备投入。笔者利用现有设备采用输尿管硬镜行腹腔镜下胆管探查取石,取得了相同的微创效果。手术有如下特点:①输尿管硬镜虽然是直形、不能弯曲,但可利用胆管壁软长可以牵拉的特点,弥补硬镜的局限性,②由于输尿管硬镜管径细,前端周径只有F8,输尿管镜镜头向上可达肝内二级胆管,向下常可通过Oddi括约肌进入十二指肠,真正达到全程可视探查,避免盲目操作。③输尿管硬镜进入胆管后改变胆管原有弯曲度,使结石更易冲出,提高取石速度。并能联合气压弹道碎石装置,将难取性结石击碎后取出或冲出,降低腹腔下难取性结石的中转开腹率,本组病例中有3例配合气压弹道碎石后完成取石。同时输尿管硬镜进出方便,能缩短手术时间,减少对胆管壁的损伤。本组病例均采用输尿管硬镜行腹腔镜胆总管探查取石获得成功,无出血、穿孔等并发症,仅有1例胆总管轻微纵向撕裂并不影响其缝合。但由于硬镜不能弯曲的特性,探查角度较大的肝内胆管还是有一定的局限性,如探查肝右前叶、左外叶及没有扩张的三级以上胆管较为棘手。

3.2 手术适应证及禁忌证

腹腔镜联合输尿管硬镜行胆总管探查取石,笔者认为其适应证除符合传统胆道探查适应证外,还应有具备下列条件:①胆总管扩张大于11mm;②胆囊三角区解剖清晰,无严重水肿;③肝外胆管内结石为散在的或泥沙样结石,堵塞式结石难以取尽或取出者;④未合并恶性肿瘤;⑤有胆道镜探查指征而无胆道镜却配置有输尿管镜;⑥无上腹手术史。以下情况则是手术禁忌:合并胆管炎、胰腺炎、胆囊三角区粘边紧密或局部解剖变异、复杂性肝内外胆管结石或伴胆道狭窄等。

3.3 手术技巧及策略

①剑突下戳孔应在左右肝交界水平或稍高一点,肝镰状韧带右侧,便于胆总管的探查取石;②先切除胆囊,以胆囊管残端为牵引暴露胆总管,操作空间更大;③胆总管切开部位选择胆总管上段近三管交界处,此处为无血管区,切口长度约1～2cm,具体视结石大小而定;④切开总胆管前先快速瞬时电凝拟切开的胆总管前壁的血管,然后沿电凝处切开胆总管,若有小出血点可以电凝止血,但不可过多的灼伤组织;⑤行输尿管硬镜探查前,将F16输尿管镜鞘置入胆总管内作为操作通道,减轻肾镜进出和摆动对胆管壁的磨损,便于部分冲洗液和碎石直接流出体外,当不能进入F16的镜鞘时,可直接进镜探查取石;⑥输尿管硬镜进入胆总管切口如因角度大,操作困难时,应适量放出CO2气体直至免气腹,减少操作角度[2]。胆管上段探查取石困难时可从脐部戳孔置镜入胆总管切口进行操作。若仍不能进镜,要中止输尿管镜探查。⑦胆道探查术后,放置 “T”管较为安全。⑧常规放置腹腔引流管。

3.4 术中及术后注意事项

①术中操作要轻柔,切忌力量过大,避免胆道裂伤和粘膜损伤;②使用输尿管镜探查胆道应遵循先上后下和原位解决的原则,尽量避免结石残留;③术中留置 “T”管,应尽量短而直地引出腹壁,为以后探查提供良好基础;④手术结束前应仔细清理腹腔,取尽腹腔内残石,吸尽积液,放置腹腔引流管,避免腹腔感染。本组病例中发生的1例早期术后炎性肠梗阻,系开展此类手术的首例病例,可能就是因为清理腹腔积液残石不彻底所致;⑤由于腹腔镜术后腹腔粘连较轻,“T”管周围窦道形成缓慢,故拔“T”管时间应推迟,建议术后两个月左右拔管。

总之,使用输尿管硬镜联合腹腔镜行腹腔镜下胆总管探查取石,可充分利用卫生资源,使部分无胆道镜的基层医院也能开展腹腔镜胆总管探查微创手术,具有操作简便、安全有效、实用等优点。

[1]周晓风,张洪.腹腔镜胆总管探查术的临床应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(2):141-142.

[2]邹立新,吴锦昌,洪锋,等.腹腔镜联合F8肾镜免气腹下超声碎石治疗肝外胆管结石[J].中国微创外科杂志,2008,8(1):42-43.