64排螺旋CT对急性肠系膜上动脉栓塞的诊断价值

马建勇 费锡峰

(江苏省无锡市第二人民医院影像科 江苏无锡 214002)

急性肠系膜上动脉栓塞(superior mesenteric arterial embolism，SMAE)是一种少见外科急腹症，该病起病急，进展快，缺乏临床特异性，早期诊断困难，其病死率非常高，大约在53% ～93%［1］。近年来，随着多层螺旋CT特别是64排及64排以上螺旋CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)的广泛应用，SMAE的早期诊断率明显提高，病死率不断降低。笔者回顾性分析我院2008年至今收治的9例确诊为SMAE的患者，分析其CT表现，旨在探讨其CT检查价值并提高对该病的CT诊断水平。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者9例，男6例，女3例，年龄48～79岁，平均61岁。临床症状包括无明显诱因下突发持续剧烈腹痛6例，3例早期就诊者体征较轻，伴有轻中度腹痛及恶心、呕吐，5例出现麻痹性肠梗阻。既往有心律失常7例，糖尿病2例，冠心病3例，脑梗死2例。

1．2 方法 采用东芝Aquilion 64排MSCT机，Mal1inckmdt高压注射器。扫描参数:层厚0．5mm，准直0．5mm，球管转速0．5s/r。对比剂优维显(370mgI/mL)70～90mL，流率3mL/s，扫描范围自膈顶至耻骨联合上缘，行平扫及增强3期扫描，将扫描得到的动脉期原始横断面图像重建后数据传输至诊断工作站，进行图像后处理。重建的方式有容积再现(VRT)，曲面重建(CPR)，多平面重建(MPR)，最大密度投影(MIP)和CT仿真内镜成像技术(CTVE)。重组后对肠系膜上动脉及其分支进行观察，同时观察周围脏器情况。

2 结果

9例患者均有肠系膜上动脉内充盈缺损，动脉增粗3例，肠腔扩张、积气积液7例，肠壁增厚5例，肠壁变薄2例，腹腔积液3例，其中2例手术治疗好转，1例血管介入治疗好转，4例溶栓治疗好转，2例由于病危无法接受治疗而死亡。

3 讨论

SAME是一种由于肠系膜上动脉突然阻塞而引起血运中断或减少，肠管营养受损的疾病，血栓大多数来源于心源性附壁血栓，患者常多合并心脏瓣膜病、心律失常特别是房颤、冠心病、糖尿病等［2］。本组病例中7例有心律失常史，3例有冠心病病史，2例有糖尿病病史。SAME起病急，临床表现缺乏特异性，早期诊断相当困难，易造成误诊与漏诊，一般情况下不及时治疗可危及生命。目前主要依靠影像学检查诊断，检查方法主要有数字减影血管造影(DSA)、MR血管成像(MRA)、多层螺旋CT血管成像(multislic spiral CT angiography，MSCTA)及彩色多普勒超声等。

急性肠系膜上动脉缺血主要由肠系膜上动脉栓塞所致，常累及整段肠系膜上动脉，也有较局限者。栓塞后的CT直接征象为:肠系膜上动脉发出后，动脉显影中断，可见圆形或半月形充盈缺损，远端血管完全或不完全闭塞。周围脏器改变包括:①肠壁增厚，最典型为环形增厚。增厚由黏膜水肿、出血及缺血肠壁的继发感染引起，本组中有5例。②肠腔扩张伴积液(成分为肠壁渗出液或血液)，这主要与肠蠕动减慢有关。本组中有7例。③肠壁一部分肠壁增厚，另一部分肠壁菲薄，可能是由于两部分肠管发生缺血时间不同而产生。其他征象包括平扫时肠系膜上动脉密度增高，肠系膜血管增粗，肠系膜静脉及门静脉积气、肠系膜增厚、腹腔积液等。临床鉴别诊断主要与急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻等鉴别，CTA显示肠系膜上动脉管腔内充盈缺损可以明确诊断。

一直以来，DSA是血管检查的“金标准”，但因其有创，操作复杂，价格昂贵，没有横断面层面影像，应用上有并发症和死亡的危险性，不宜作为常规检查;彩色多普勒超声操作简便、无创，检查成本相对较低，理论上可以发现肠系膜上动脉血栓图像，但易受呼吸运动及腹部肠气干扰大而影响检出率;MRA无电离辐射，可不注射造影剂，但检查时间较长，图像难以准确显示周围血管情况。64层CT出现前，MSCTA虽然优势渐显，但由于z轴分辨率的限制，空间分辨率有限，小于2mm的小血管常难以显示［3］。64层螺旋CT出现后，实现了在亚毫米基础上达到像素的各向同性，获得的容积数据可以重建不同角度和平面的图像，64层螺旋CT能显示2mm以下的血管(显示率达98．5%)，其中对1～2mm管径的血管显示率最高，能发现远端动脉阻塞、出血等病变，从而更接近DSA的显像效果，同时由于能观察血管周围情况，对血管病变的定性、定位诊断具有显著的优势。MPR可以根据需要显示肠系膜上动脉与周围组织器官在矢状位、冠状位或任意斜位图像上的关系。MIP可以很好地显示动脉狭窄、扩张、充盈缺损。CTVE可显示血管内壁的情况，对管腔内的栓子、粥样斑块等均能清晰显示。有研究表明，MSCTA检查对肠系膜上动脉缺血病变诊断的敏感性和特异性可分别达到93% 和100%［4］。因此，MSCTA较DSA更适合于肠系膜上动脉成像，是肠系膜上动脉栓塞最有价值的检查方法。

随着我国人口老龄化及心血管疾病发病率的上升，此病的发病率也逐年增加，因此，能够早期诊断急性肠系膜上动脉栓塞是及时治疗和改善预后、提高患者生存率的关键。MSCTA通过后处理成像能多角度、多方位观察肠系膜上动脉及周围脏器，这为临床提供了丰富的影像诊断信息，更为本病的治疗及早期诊断起到重要作用。综上所述，随着64层及更高层螺旋CT的广泛应用，MSCTA将成为诊断肠系膜上动脉栓塞的首选影像学检查。

［1］Kirkpatrick ID，Kroeker MA，Greenberg HM．Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acutemesenteric is－chemia:initial experience［J］．Radiology，2003，229(1):91

［2］殷好治，伦俊杰，肖春芳，等．急性肠系膜上动脉急性栓塞的早期诊断及血管内治疗［J］．中国介入放射学，2008，10:320

［3］Fishman EK．CT angiography:clinical applications in the abdomen［J］．Radiographics，2001，21:3

［4］Ofer A，Abadi S，Nitecki S，et al．Multi－ detector CT angiography in the evaluation of acutemesenteric ischemia［J］．Eur Radiol，2009，19:24