CT引导下经皮肺活检对肺周围病变的诊断价值

仲向东

(南京医科大学附属常州二院呼吸内科 江苏 常州 213003)

肺周围病变的诊断和鉴别诊断是呼吸科临床实践中的常见问题，怎样通过微创的方法获取标本进行组织学检查，是明确诊断的关键。对于肺部中心性占位病变可通过纤维支气管镜等检查明确诊断，而周围性结节病变，目前采用针吸活检或经皮肺活检。我们对院经影像学、脱落细胞学、细菌学及纤维支气管镜检查均不能明确诊断的125例肺部周围性病变患者进行了CT引导下经皮肺活检术，现对其安全性及诊断价值分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收集了来自我院呼吸内科、肿瘤科、胸外科住院与门诊病例共125例，住院患者117例，门诊患者8例。其中男81例，女44例。年龄24～81岁，中位年龄53岁。

1.2 临床表现 咳嗽81例(64.8%)，咯血13例(10.4%)，咳痰32 例(25.6%)，胸痛27 例(21.6%)，发热17 例(13.6%)，气短14 例(11.2%)，乏力11 例(8.8%)，盗汗 7 例(5.6%)，消瘦26 例(20.8%)，无症状者16 例(12.8%)。

1.3 影像学及其他辅助检查 125例患者均拍摄胸片及胸部CT检查，提示单发病变者103例，多发病变者16例，弥漫性病变者6例。125例均做痰病理学检查，均为阴性。肿瘤标志物检查:癌胚抗原(CEA)增高者21例，神经元特异性烯醇化酶(NSE)增高者11例，肺小细胞癌原(CY211)增高者18例，糖蛋白(CA125)增高者24例，糖类抗原(CA199)增高者5例。术前常规查血常规及凝血常规均正常。

1.4 方法 依病灶部位不同，患者取平卧、俯卧或侧卧位行CT薄层扫描。选择最佳穿刺平面，在体表以金属针定位扫描。拟定穿刺点，常规消毒皮肤、铺洞巾，以2%利多卡因浸润麻醉。依据荧光屏上测量的进针角度及深度，用美国cok穿刺针经CT扫描证实穿刺活检针已达病灶中心，应用穿刺针取小长条切割组织，穿刺针内容物推至玻片上，用95%酒精固定，将玻片上的组织液推片，略干后用95%的酒精固定。拣出穿刺组织置入10%甲醛中。同法行多部位穿刺活检2～3次，所有标本固定后送病理科做组织学和细胞学检查。术后常规扫描穿刺区域，了解有无气胸、出血等并发症。

2 结果

2.1 穿刺次数 125例患者在心脏指数(CI)引导下经皮肺穿刺均获得成功，其中一次穿刺成功113例，占90.4%;二次穿刺成功12例，占9.6%。

2.2 病理结果 本组病例中有121例获得了明确诊断，组织学诊断率为96.8%。在确诊的121例病例中，腺癌39例(32.2%)，鳞癌25例(20.7%)，小细胞癌16例(13.2%)，肺炎19例(15.7%)，肺结核15例(12.4%)，黏膜相关性淋巴瘤2例(1.7%)，隐源性机化性肺炎2例(1.7%)，良性结节2例(2.5%)，隐球菌感染1例(0.08%)。

2.3 并发症 125例患者穿刺术后发生并发症11例，占8.8%，其中气胸8例，发生率为6.4%(8/125);咯血3例，咯血量＜50mL，发生率为2.4%(3/125)，经吸氧、胸腔穿刺抽气及止血治疗后缓解，未出现严重出血、肿瘤针道种植转移、空气栓塞、呼吸衰竭等严重并发症。

3 讨论

肺部周围性病变的诊断是呼吸科的难点之一，虽有胸片、CT、MRI、痰细胞学等多种检查手段，但确诊仍须依赖病理学结果，病理学检查不仅能够确定诊断、明确病理分型，更为重要的是可以指导治疗。纤维支气管镜对肺部周围性病灶甚至支气管腔外病灶敏感性明显下降，而胸腔镜则技术要求高、损伤大、风险高，甚至有引起死亡的报道。目前肺癌临床诊断手段中，胸片、胸部CT、胸部MRI等影像学诊断方法准确性不高，痰细胞学检查对绝大多数周围型肺癌的临床意义不大。而具有较高敏感性和特异性的胸部PET扫描因其价格因素尚不能在临床普遍应用。

CT引导下经皮肺穿刺活检术已有20年的历史，对肺内肿物是一种相对安全和准确的诊断方法，简单易行，创伤小，尤其是纤维支气管镜和痰细胞学不能确诊的肺周围性病变。随着医学影像科学的发展，经皮肺穿刺活检术的引导方法也在不断的进步，目前经皮肺穿刺活检术的引导措施包括X线透视、CT和B超等。其中透视引导简便经济，但定位不够准确，也不能清楚显示病灶周围血管和器官的情况，目前逐步被CT引导所取代。B超引导可实时监测，操作时间短，但它显示的病灶和穿刺位置没有CT那样直观清楚，且只能显示贴近胸壁的病灶。CT引导下肺穿刺临床应用范围最广，定位精确，对位置较深的病灶或纵隔肿物也能引导[1]，可以清楚显示病灶与心脏、大血管的关系，以避免穿刺时损伤血管。

随着CT的更新换代，特别是近年来第4代CT的扫描速度和分辨率越来越高，呼吸运动对病变位置的影响也越来越小，也使经皮肺穿刺切割活检诊断肺癌的敏感性不断提高。本组患者经皮肺穿刺活检均获成功，组织学确诊率为96.8%，肺部恶性肿瘤占66.1%。因此，临床医师对肺部周围性病变，尤其是小结节病灶的警惕性要提高。

有少数患者经皮肺穿刺活检病理仍不能确诊，本组有4例患者，占3.2%。这部分患者肺部病灶大多较小、取材不理想，极少数是因为病理表现不典型所致。文献报道[2]CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断肺癌的19个研究中敏感性为0.90(95%CI 0.88～0.92)，对直径大于2 cm的病灶敏感性更高，肿物小于2 cm者敏感性低。CT引导下经皮肺穿刺活检术出现假阴性的原因可能是:①病灶长径小于2cm以下，穿刺定位不准;②肿物较大，中心出现坏死;③因穿刺取材少，病理科将高分化的肿瘤细胞误认为良性细胞;④CT无实时图象，呼吸幅度大导致穿刺位置变化。因此具体穿刺时为提高其准确性应注意:①术前应常规CT扫描肺部病变部位，选择最适合操作的位置(病变离体表较近、穿刺角度尽量垂直、穿刺深度最浅)及较舒适的体位;②穿刺应选择肿物最大直径区，并避开肋骨、肩胛骨、心脏及大血管、肝脾或坏死区;③术前及术中反复CT扫描，调整进针位置、深度、角度，确保穿刺针在病灶内，避开空洞及液化坏死区;④穿刺应采用肺穿刺切割活检针，以取得更大的组织块，便于病理学检查和免疫组织化学检查，必要时需作组织培养。

CT引导下经皮肺穿刺活检术主要的并发症是气胸、局部出血、咳血、胸膜反应、胸壁针道种植转移等。气胸为CT引导下经皮肺穿刺活检术最常见的并发症，文献报道其发生率为5%～44%，一般在24%以下[3]。本组有8例患者发生气胸，占6.4%。发生气胸的原因可能与病灶距胸膜距离、病灶大小、穿刺针反复进针穿刺次数有关。如患者术中配合不好、频繁咳嗽，合并肺气肿、肺大泡等，则发生气胸可能性更多。因此行经皮肺穿刺活检术时应注意以下几点:①严重肺气肿、肺大泡、肺纤维化患者应属禁忌，除非病灶紧贴近胸膜下，穿刺不到肺组织;②术前CT准确定位;③在扫描、进针和穿刺时尽量让患者屏住呼吸，平稳呼吸、避免咳嗽，使病灶尽可能不移位;④提高操作熟练程度，增加一次穿刺成功率，尽量避免重复穿刺;⑤穿刺后立即扫描观察有无气胸，及时处理并发症。少量气胸一般不需治疗，吸氧、卧床休息3～5d，气胸可自行吸收。少量气胸但患者感胸闷气急明显，或出现呼吸衰竭，发生大量气胸时应胸穿抽气减压，必要时放置胸腔闭式引流。有研究指出粗针穿刺可以增加气胸的发生率[4]，但本组125例肺穿刺后有8例出现气胸，其中1例行穿刺抽气治疗，其余患者全部自行吸收，未造成严重影响。病灶与胸壁相贴的病灶无1例发生气胸。可能与弹簧穿刺切割针进出肺的速度较快、CT定位相对准确、扫描速度快有关。

咳血或血痰是另一个常见并发症，发生率为26% ～33%，本组的发生率为2.4%。未出现大咯血。常规使用止血药物2～3天即可。穿刺前最好做胸部增强CT，以排除肺血管病和血管畸形，观察肿物与血管的关系。穿刺时尽量避开血管，特别是合并有肺动脉高压和凝血时间异常者尽量不做。部分患者使用了新型肺切割活检针活检，穿刺针外有套管，因此最大限度地减少了胸壁针道种植转移的发生。对于较严重的并发症，应立即终止操作，实施抢救，发生大出血时注意血压变化，防止出现窒息，必要时开胸手术止血。

CT引导下经皮肺穿刺活检术不仅可以清楚地显示肺内病变的大小、形态、位置，还可以准确地显示病变与周围组织的空间关系，定位准确，同时还可以随时监测穿刺针的具体位置和进针方向。随着影像技术的进步与完善以及临床操作的熟练，CT引导下经皮肺穿刺活检术将对不明原因的肺周边部位病灶具有重要的诊断和鉴别诊断价值，甚至对纵隔肿物或纵隔淋巴结活检可以取代电视纵隔镜。

总之，经皮肺穿刺活检在外周型肺部病变的诊断中成功率高，并具有较高的敏感性与特异性，只要术者做好充分的术前准备，并严格遵循操作规程，穿刺并发症很少，即便有并发症，一般也不会造成严重后果。所以CT引导下经皮肺活检术安全可靠、操作简便、损伤小，为肺部周围性病变、特别是纤维支气管镜及痰细胞学检查不能明确诊断的病例，提供一个较好的诊断和鉴别诊断方法，值得临床推广应用。

[1]李麟荪，贺能树.介入放射学一非血管性[M].北京:人民卫生出版社，2001.3

[2]陈正贤，赵振军.介入性肺病学[M].北京:人民卫生出版社，2004.5

[3]裘敏剑，郑伟良.CT引导下肺穿刺活检安全性分析[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(2):86

[4]谢家政，江 峰，侯书法，等.不同方法经皮肺活检对肺部肿块的诊断价值[J].临床肺科杂志，2006，11(4):490