经桡动脉行冠状动脉介入治疗后并发张力性水泡的原因分析及护理对策

屠艳梅,王秋池

(江苏省苏北人民医院心血管内科12病区,江苏扬州,225009)

自1989年Campeau[1]首次成功经桡动脉行冠状动脉造影检查和1993年Kiemeneij[2]成功经桡动脉行冠状动脉介入治疗(TCI)以来,因桡动脉行冠状动脉介入治疗具有穿刺损伤小、血管并发症少,术后止血方便、患者术后早期即可下床活动、痛苦小、恢复快、卧床时间短、住院时间短、不影响抗凝或溶栓药物的连续使用等优点[3]已逐渐成为冠心病介入诊断的重要而实用的技术之一。但该手术有并发症,术后加压包扎伤口会引起局部皮肤水疱和破损,给患者造成的痛苦甚至超过手术伤口本身引起的疼痛。应用桡动脉压迫止血器效果好,但费用昂贵,限制了临床应用,因此徒手压迫依然是目前临床上最常见的止血方法[4]。本院对此类患者采用掌握包扎伤口力度和包扎技巧,术后及时松解敷料的方法,对减少张力性水泡的发病率取得良好的效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2010年7月～2011年2月在本院经桡动脉行冠状动脉介入治疗患者。入选标准:经桡动脉穿刺,Allen试验阳性[5],血小板计数、出凝血功能正常。入选患者200例,男116例,女96例,年龄38～83岁,平均63岁 ,随机分为试验组和对照组各100例。

1.2 方法

操作方法:试验组术后扎伤口时掌握力度和包扎技巧,避免对伤口周围皮肤牵拉过紧;术后2 h放松1道绷带,4 h再次放松1道绷带,10～12 h后完全解除绷带,对伤口周围的皮肤减压,保证皮肤不受到牵拉,术中用全量肝素者可延长松解绷带的时间;对照组按常规规定包扎并12～24 h松解绷带更换伤口敷料。

评价方法:在术后第2天评估伤口周围皮肤破损、水疱及皮肤瘙痒的发生情况,分轻型和重型。轻型张力性水泡:为受压皮肤出现单个或多个透明疱疹,皮肤较薄,浸润较浅,疼痛较轻,时有瘙痒感;重型张力性水泡:局部肿胀明显,疼痛难忍出现多处大面积水泡,大面积水泡如蛋壳大小,周围红晕,表面透明饱满,破溃后有大量黄色液渗出,浸润深者有血性液体甚至表面坏死,疼痛较重。

1.3 结果

对照组中有7例轻型张力性水泡,2例重型张力性水泡,水泡发生率为9%;实验组中有1例轻型张力性水泡,水泡发生率为1%。两组比较有统计学差异(P<0.01)。

2 原因分析

2.1 过敏体质可能是引起皮肤水疱的基础

在实验组中1例患者属于过敏体质,容易对异物产生过敏症状。这类患者不但表现为伤口敷料边缘产生水疱的程度较其他非过敏体质的患者严重,而且身体其他部位粘贴过医用胶布和敷料的地方都会有痒感或明显的红色痕迹。

2.2 敷料包扎过紧也是导致皮肤水疱的重要因素[6]

有些医生用绷带包扎时对伤口周围皮肤牵拉过紧,没有考虑术后伤口周围皮肤有水肿回缩期,所以当局部皮肤收缩时敷料对其产生较强的反向剪切牵拉而导致皮肤水疱的形成。这些情况多见于肥胖的老年患者和体格健壮的青壮年患者,原因可能与这类患者的皮肤紧张度较高,在粘贴敷料过紧时产生的反向牵张力也较强有关。

2.3 与患者的外周循环、代谢情况以及皮肤的抵抗力差有关

女性患者皮肤娇嫩,抵抗拉力的能力弱而容易产生皮肤水疱;体弱的老年患者则因手术后血液循环、代谢情况差使伤口周围皮肤的末梢循环不良,加上术后伤口外加压包扎,使皮肤微血管损害、营养障碍而导致皮肤水疱形成。

3 护 理

3.1 心理护理

患者心理压力大,应安慰体贴患者,给予耐心细致的解释,解除恐惧心理和思想负担,配合治疗以达到较理想的治疗效果。

3.2 预防

术前仔细询问病史,重视患者主诉,对过敏体质的患者尽量选用低过敏性敷料接触皮肤可选用大棉垫、绑带等非致敏性的敷料。

术后在加压包扎过程中应掌握力度和包扎技巧,防止绷带加压包扎时对伤口周围皮肤牵拉过紧;术后逐步放松绷带,并可将术侧前臂置于胸前,抬高肘关节以下肢体30～45°[7]。术后及时松解敷料,对伤口周围皮肤减压,既可以检查伤口渗液以及血运情况,也可以及早缓解伤口周围皮肤压力,以减轻因敷料加压包扎对周围皮肤造成的损害。

及时纠正患者术后循环和代谢不良,维持伤口周围组织的血液供应,保证皮肤营养供应。年老体弱的患者术后会存在不同程度的血流灌注异常、低氧血症和水电解质失衡,这些因素间接与皮肤水疱形成有关。

3.3 张力性水泡的护理

轻型水泡可局部以大黄粉涂抹,清理湿热或于75%酒精纱布外敷可自行吸收。

重型水泡应抬高患肢在水疱破溃前先在无菌条件下将水疱内液体抽出。首先消毒水疱皮肤,用1 mL注射器在水泡最低部位抽出液体,不用剪去死皮,然后用消毒棉棒轻轻挤压,让泡壁贴于皮肤,保持干燥、减少摩擦。后用红外线灯照射30 min,2～3次/d。浅表者可用龙胆紫涂抹,皮肤严重坏死者应按时换药,外用抗生素湿敷可促进愈合,根据水泡萎缩情况,清除泡皮组织,至周围正常组织。

尽量减少换药时的疼痛程度。有文献报道[8]多数患者认为更换敷料时的疼痛是最剧烈的,清洁伤口时的疼痛居第二。胶布的黏度会随着人的体温回升而增加,加上渗出液中蛋白成分的附着、凝固、质地变硬与皮肤较难分离。当胶布周围皮肤出现水疱时,揭胶布往往是连着水疱壁的皮肤一起被撕破,更大大增加患者换药时的痛苦。在换药时,动作要轻柔,掀揭时尽量保证水疱皮肤的完整。

[1]吕树铮,陈韵岱.冠脉介入诊治技巧及器械选择[M].北京:人民卫生出版社,2003:13.

[2]Kiemeneij F,Laar man G J.Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation[J].Cathet Cardiwvasc Diagn,1993,30(4):358.

[3]周忠江,张远慧.冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗进展[J].新医学,2007,38(12):823.

[4]王艳蕊.冠状动脉介入术后桡动脉压迫止血方法的改进[J].护理学杂志,2009,24(15):36.

[5]李海燕,李晓霞,马丹丹.两种路径行冠状动脉造影术后患者舒适度和局部并发症的对比[J].护理学报,2006,13(2):6.

[6]辛明珠.自粘式敷料引起皮肤水疱的原因分析与护理对策[J].护理研究,2003,18(3A):433.

[7]谢 华.冠状动脉介入患者手腕部护理154例[J].中华实用护理杂志,2006,22(8):19.

[8]姜云霞.如何减轻伤口换药时的疼痛[J].国外医学:护理学分册,2003,22(6):280.