冠状动脉搭桥术后患者血糖水平的变化

张 杰,崔勤涛,付庆林,韩培立

(新乡医学院第一附属医院,河南卫辉 453100)

过去几十年,受伤或濒危患者出现高血糖症被认为是对应激的正常反应,甚至被认为是积极的因素,而未获得有效的治疗和管理。近年来的研究发现,合理控制血糖可以改善外科重症患者的预后[1]。糖尿病不仅是冠心病发生发展的独立危险因素,而且是冠状动脉搭桥术(CABG)相关死亡的重要原因之一。但是,目前对CABG后血糖的变化规律尚无统一认识。为此,本研究对CABG后患者的血糖进行了连续监测和分析。现报告如下。

1 资料与方法

2005年 1月～2009年12月在本院实施CABG的非急诊冠心病患者 138例,男 101例,女 37例;年龄53～78岁。心功能分级(NYHA)：Ⅱ级11例,Ⅲ级 122例,Ⅳ级 5例。术前冠状动脉造影示单支冠状动脉病变 12例、2支 18例、3支 101例、3支以上7例。术前 62例合并糖尿病,其中 52例进行饮食控制,56例口服降糖药,5例应用胰岛素治疗,1例未采取任何治疗措施。手术方式为非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)109例,体外循环下冠状动脉旁路移植术(CCABG)29例。患者术后予以机械通气、心电监护和桡动脉血压监测。术后24 h内每2 h测血糖1次,其后每 4 h测 1次,根据血糖变化调整胰岛素输注剂量和速度。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法。根据术前是否合并糖尿病将 138例患者分为糖尿病组和非糖尿病组,并比较术后血糖的变化。采用SPSS11.5统计软件,数据比较用t检验或 χ2检验,血糖的变化规律采用重复测量数据的方差分析,P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后高血糖的发生率 138例患者中术后发生高血糖101例(73.2%);其中非糖尿病组76例中53例发生高血糖(69.7%),糖尿病组62例中 48例发生高血糖(77.4%)。两组高血糖发生率相比,P＞0.05。

2.2 术前血糖水平与术后高血糖的关系 138例患者术前血糖为(5.68±0.79)mmol/L,其中非糖尿病组为(5.03±0.48)mmol/L、糖尿病组为(6.78 ±0.66)mmol/L。138例患者术后24 h血糖为(9.07 ±1.87)mmol/L,明显高于术前(P＜0.01);其中非糖尿病组为(7.03±0.98)mmol/L,糖尿病组为(9.84 ±1.03)mmol/L,两组相比,P＜0.01。根据研究对象术前血糖水平将其分为三组：术前血糖＜6.1 mmol/L组92例中60例术后发生高血糖(65.2%),6.1～7.0 mmol/L组31例中27例术后发生高血糖(87.1%),≥7.0 mmol/L组15例中14例术后发生高血糖(93.3%),三组相比,P＜0.05。其中,非糖尿病组术前血糖＜6.1mmol/L者62例中42例术后发生高血糖(67.1%)、6.1～7.0 mmol/L者14例中11例术后发生高血糖(78.6%),两组相比,P＞0.05;糖尿病组术前血糖＜6.1 mmol/L者30例中18例术后发生高血糖(60.0%)、6.1～7.0 mmol/L者17例中16例术后发生高血糖(94.1%)、≥7.0mmol/L者15例中14例术后发生高血糖(93.3%),三组相比,P＜0.05。

2.3 术后高血糖和血糖峰值的出现时间 本组101例术后发生高血糖的患者中有 78例(77.2%)出现在入住ICU后12 h内,其中48例糖尿病患者中有 40例发生在 12 h内,53非糖尿病患者中有 38例发生在 12 h内,两组 12 h内高血糖发生率(64.5%vs 50.0%)相比,P＞0.05;有100例(99.0%)高血糖发生在入住ICU后24 h内,其中糖尿病组47例(97.9%)、非糖尿病组53例(100%),两组相比,P＞0.05。

138例患者术后入住 ICU时血糖水平较高,2 h内有所降低,2～16 h持续上升至(13.46±3.57) mmol/L,16～32 h呈持续下降趋势。其中糖尿病组血糖峰值出现在入住ICU 18 h,为(13.27±2.47) mmol/L;非糖尿病组血糖峰值出现在患者入住ICU 14 h,为(13.76±3.37)mmol/L,两组相比,P＞0.05。

3 讨论

术后高血糖的发生机制主要是在创伤、手术、感染等应激下,机体发生一系列神经内分泌、脏器功能和代谢改变,胰岛素反向调节激素如胰高血糖素、生长激素和儿茶酚胺等分泌过多,而胰岛素分泌相对减少,促使脂肪和蛋白分解加强,肝脏糖异生增加,使血糖升高。此外,在严重应激状态下,TNF-α、IL-1、IL-6等多种细胞因子的释放增多,其作为全身性炎症性介质,通过刺激胰岛素反向调节激素的分泌并导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应[2]。

已有研究[3]发现,糖尿病或术后高血糖是外科手术后患者死亡的独立危险因素,术后高血糖可增加外科感染、延长住院时间、增加住院费用。糖尿病不但是冠心病的独立危险因素,而且在冠心病住院患者中也较常见。中国冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%,糖调节异常患病率为 24.0%,总的糖代谢异常患病率为 76.9%[4]。本研究结果显示, CABG术后高血糖发生率高达73.2%。但有无糖尿病史的两组患者,术后高血糖的发生率无显著差异,其原因除与术前、术后的治疗有关外,非糖尿病组中存在部分糖耐量降低和胰岛素分泌缺陷的患者,在焦虑、麻醉及手术应激后出现高血糖。另外,本研究结果显示,术前血糖水平与术后高血糖发生率有关,术前血糖水平越高术后发生高血糖的可能性越大,与文献报道相符[5]。提示术前血糖水平越高,体内胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足越严重,术后越容易出现高血糖。

外科手术患者术后胰岛素敏感性可较术前下降50%以上,多出现于术后 24 h,之后逐渐回升,而且胰岛素抵抗程度在糖尿病和非糖尿病患者间不存在差异[6]。本研究结果显示,77.2%的术后高血糖患者发生在术后 12 h内,99.0%发生在术后24 h内,且糖尿病组和非糖尿病组两时间段的术后高血糖发生率相近;患者的血糖峰值出现在入住ICU后16 h,非糖尿病组出现时间较糖尿病组早,进一步验证了以上研究结论。可以认为术后前 24 h内是控制血糖的关键时期。

[1]Humbert J,Gallagher K,Gabbay R,etal.Intensive insulin therapy in the critically ill geriatric patients[J].Crit Care Nurs,2008,31 (1)：14-18.

[2]Montori VM,Bistrian BR,McMahon MM.Hyperglycemia in acutely ill patients[J].JAMA,2002,288(17)：2167-2169.

[3]Lorenz RA,Lorenz RM,Codd JE.Perioperative blood glucose control during adult coronary artery bypass surgery[J].AORN J, 2005,81(1)：126-154.

[4]中国心脏调查组.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究——中国心脏调查[J].中华内分泌代谢杂志,2006,22(1)：7-10.

[5]张黎瑛,刘莉,胡莉娟,等.冠状动脉旁路移植术后高血糖临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2008,7(2)：116-119.

[6]Liao P,DeSantis AJ,Schmeltz LR,et al.Insulin resistance following cardiothoracic surgery in patientswith and without a preoperative diagnosis of type 2 diabetes during treatmentwith intravenous insulin therapy for postoperative hyperglycemia[J].J Diabetes Complications,2008,22(4)：229-234.