胸腔镜探查术在 28例胸部刀刺伤诊断及治疗中的应用

郝 青,孙 岩,温艳春,孟朋民,闫玉洁,董万斌,赵增喜,石玉宝

(河北北方学院第二附属医院,河北张家口 075100)

胸部刀刺伤常合并有胸腔内脏器损伤伴出血,既往多采用开胸探查手术进行诊断和治疗,但常规开胸探查手术对于刀刺伤尤其胸部刀口较小的患者,损伤比较大,并增加了术后并发症。2005年 8月 ～2010年 11月,我们对 28例胸部刀刺伤患者进行了胸腔镜探查手术,效果满意。现报告如下。

1 临床资料

28例胸部刀刺伤患者中,男 21例,女 7例;年龄 21～51岁。胸部单处伤口 20例,多处伤口 8例。伤口长2～5 cm。入院时伤口随呼吸有气体出入者5例,伴有明显胸憋者24例;经胸部CT或X线检查均怀疑胸腔内脏器损伤(液气胸),其中胸穿抽出不凝血液者 10例。

2 手术方法及结果

患者术前留置尿管并给予预防感染、补液等治疗,术前暂时予以油纱布填塞压迫并封闭创口。采用双腔气管插管全身麻醉。患者取健侧卧位。健侧肺单肺通气后,于患侧腋中线第 7、8肋间穿刺直径1.0 cm Trocar作置镜孔,放入胸腔镜。观察了解胸腔渗液量及性质,继而通过镜头观察胸壁伤口是否穿透胸膜,再在胸腔镜直视下分别于腋前线第 4、5肋间和腋后线第6、7肋间各穿刺直径1.0 cm的Trocar作操作孔,置入肺钳及冲洗吸引管以牵拉肺脏并对胸腔内积血进行冲洗、吸引,检查了解受创部位、脏器损伤程度、有无食管内容物溢出及有无活动性出血,特别注意有无肺脏穿透伤及食管、心脏、膈肌损伤。胸腔镜探查阴性 2例,即未发现胸腔内脏损伤,其胸腔内积血为肋间血管破裂所致,给予延长伤口直视下结扎止血。胸腔镜检查发现肺破裂 26例,合并心包破裂 4例、膈肌破裂伴肝破裂 1例、膈肌破裂伴胃浆膜破裂 1例;肺脏破裂予以镜下缝合处理 24例;4例合并心包破裂者经检查未见心肌损伤,予以镜下缝合 1～2针;2例合并膈肌破裂伴肝破裂及胃浆膜破裂者术中请普外科会诊行腹腔镜探查修补。中转开胸手术 2例(肺叶损伤严重,止血困难)。28例全部治愈。没有脏器损伤被漏诊,无并发症发生。

3 讨论

胸部刀刺伤患者经体格检查、胸部X线或CT检查,对部分胸腔内脏器有无损伤可确诊。但对患者的处理中容易出现两种倾向：一是暂时保守治疗,等到出现血压、血红蛋白进行性降低或胸憋渐进性加重等症状时再予急诊手术,这样易延误治疗;二是过分积极开胸探查,使阴性开胸探查率增高,而开胸手术创伤大,增加患者痛苦。胸腔镜探查术应用于胸部刀刺伤的诊断及治疗有其独特的价值,充分显示了其微创优势。它能对胸部刀刺伤患者进行早期诊断、早期处理,避免了不必要的开胸探查,尤其对那些术前 X线或CT检查示胸腔有气体和积液者,具有较大的治疗价值。本组28例中胸腔镜探查均确诊,其中 2例排除胸内脏器损伤并进行了相应治疗,26例发现胸内脏器损伤,其中 24例同时进行了相应治疗,避免了开胸探查术。对胸腔镜探查,我们有以下体会：①手术操作者必须熟练掌握镜下分离、缝合和打结技术[1]。合并胸腔内出血者,积血会对手术视野有影响,需先吸出。由于胸腔镜探查存在有一定的盲区,有时需要转换观察孔的位置,进行反复探查。②胸腔镜探查治疗胸部刀刺伤有其局限性,因为胸腔镜操作时通过镜头只能看到脏器表面结构,对其深层结构无法进行触诊;另外,由于目前器械、技术所限,镜下有不能操作的部位,结果仍无开胸探查术那么确切,故不能完全取代开胸探查术[2]。对血压不稳定,考虑探查时间较长,或镜下操作困难的患者,仍应首选开胸手术。本组 28例中有 2例为肺叶严重损伤,镜下止血困难而中转开胸手术。③胸腔镜探查术有较大风险,纵隔及心脏损伤严重时,镜下处理困难;尤其是膈肌破裂者的探查有遗漏其他脏器损伤的风险[3]。故进行探查时必须仔细、全面。合并膈肌穿透伤者,探查一定要请普外科医师会诊。对胸腔内出血较多的患者,胸腔镜手术操作时间的延长将导致其出血量增多,影响预后。④对于部分需开胸手术的患者,可根据胸腔镜探查所见,选择一个较合理的开胸探查手术切口[4],避免因盲目探查而做大切口、延长切口或断肋骨的手术。采用胸腔镜探查手术,患者术后切口疼痛轻,恢复快[5],切口及胸腔感染率低。

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