史锁芳治疗急性病毒性上呼吸道感染发热的经验

王 聪 指导:史锁芳

(南京中医药大学，江苏省南京市鼓楼区汉中路282号15栋2703室，210029)

史锁芳教授为江苏省中医院呼吸内科主任医师，南京中医药大学博士研究生导师，从事肺病临床二十余载，对于急性病毒性上呼吸道感染发热症治疗独具特色，善用疏风散寒、化湿清热的方法治疗本病症，不仅退热快捷，且能起到截断病势、防治传变之效，兹将其经验介绍如下。

1 病机特点多风寒湿侵、兼有郁热

急性病毒性上呼吸道感染可以发生于各个季节，冬春季节病因以风寒为多，此令也是病毒性呼吸道传染病的高发季，此时病邪可见疫戾之气。夏令可以兼夹湿邪或暑湿，秋令则多易兼夹热邪。临床多有恶寒发热、无汗、头项疼痛、肢体酸楚疼痛、口干口苦、咽痛、或有咳嗽、舌苔薄或黄、边尖红、脉浮等症状。史师分析本病多具有风寒湿兼夹、兼有郁热特点，并认为本证较之单纯风热、风寒发热为多。如果不予立即解除，则易诸邪纠结，邪湿深入气分，导致肺经热盛，出现高热、咳喘、呼吸困难，甚至痉厥之变。

2 治法崇尚截断透表、清宣解热

史师认为风寒湿侵、兼有郁热大多属于本病初期病理特点，此时应该立即采取疏风散寒、化湿透表、清解郁热之法以截断病势，使其邪透外泄，卫表畅和则病可愈于萌芽，否则易于传变恶化。此法较之于单纯疏风散寒或单纯疏风清热为优。史师认为在疏风散寒、清解郁热的基础上，加入化湿透邪之品更能体现截断疗法的含义，据其临床观察该法的发汗退热作用显著而快捷，往往可以达到一剂知、二剂愈之效。

3 组方善用九味羌活汤合麻杏石甘汤

基于以上认识，史师选用《此事难知》的“九味羌活汤”和《伤寒论》的“麻杏石甘汤”加减组成祛风透表、清宣解热的基本方，方中羌活为君药，主入太阳经，尤善祛除在表之风寒湿邪;防风与苍术同为臣药，助羌活以发汗除风湿;细辛主入少阴经，散寒通络，尤能止痛;白芷主入阳明经，祛风散寒、兼能宣痹;川芎祛风，尤能行气活血，此3味助君臣药祛风散寒除湿以除表邪，通经活络以止头身疼痛。无口苦微渴者，生地黄、黄芩酌情裁减。

上述诸药合用，共奏祛风散寒除湿之力。对里热清解之力尚显不足，且温散发表则影响里热，而苦寒清肺不利驱散外寒，因此，选用既有温散外寒，又具清肺顾里的麻杏石甘汤。麻黄辛温解表、宣肺平喘，石膏清泄肺热，二者相伍，解表宣肺、清泄里热，是外寒里热证常用对药。薄荷、桔梗、一枝黄花3味均有辛以发散，凉以清热，清轻凉散，为疏风清热常用之品，且其药性轻扬上浮，与麻黄相伍，有“火郁发之”之意，解表宣肺、托里热以外达。临床主要加减:1)寒热往来、口苦、恶心，加柴胡、黄芩、法半夏(小柴胡汤意);2)头身困重、胸闷、苔腻，加豆豉、豆卷、六一散(去甘草);3)咽痛、咳嗽明显，加连翘、僵蚕、桔梗、前胡(去细辛、苍术)。

4 病案举例

例1:患者某，女，65岁，2010年5月12日初诊。2010年5月11日因受凉后开始发热，体温最高至38.3℃，头身及肢体酸楚胀痛，怕冷，无汗出。咳嗽，有少量白黏痰，稍有鼻塞，口干，无咽痛，苔腻质暗红，脉细滑。查血常规示:WBC 6.85×109/L，N 75.2%。胸片示:肺纹理增粗。吾师认为该患者辨证当属风寒湿在表，里有蕴热之证，治宜祛风透表、清宣解热。取九味羌活汤合麻杏石甘汤加减:羌活10g，苍术10g，防风10g，白芷 10g，细辛 3g，川芎 3g，麻黄 4g，杏仁 10g，生石膏(先煎)35g，薄荷(后下)6g，一枝黄花15g，桔梗6g。服1剂后汗出，头痛及肢体疼痛缓解，稍有咳嗽，痰少，咽干微痒，体温无明显下降。次日再服1剂后体温降至37℃，无不适，之后体温未有上升。

按:本病常因气候突变，冷热失常，六淫时邪猖獗，侵袭肌表，留恋于肺卫之间，卫外之气失于调节而作。该患者风寒湿之邪在表，腠理被闭，阳气失于外达，故而恶寒发热、无汗头痛;外邪闭塞经络，影响气血运行，故见肢体酸痛;阳旺之体，邪郁化热，故见热甚。因本证既有形寒、身痛等外寒表证，又蕴发热、痰黏、口干等里热证，故治宜表里双解，在祛除表邪之时并清解里热，则效果显著。

例2:患者某，女，52岁，2010年5月30日初诊。发热恶寒3天，T:38.5℃，音哑，咽痛较甚，咳嗽，四肢酸楚不适，苔薄黄质暗红，拟疏和法:羌活10g，荆芥、防风各10g，柴胡、前胡各 10g，紫苏叶 10g，菊花 10g，桔梗 5g，黄芩 10g，木蝴蝶 5g，连翘 10g，麻黄 3g，生石膏(先煎)20g，杏仁10g，甘草5g。1剂后热退，再服3剂诸症缓解。

按:吾师认为，外感风寒湿热之邪初起，患者除有发热恶寒、四肢酸楚之象，有些则表现为咽痒、咳嗽较甚，此时除了需外解表邪，内清里热之外，尚需兼顾其咽喉之苦，可选用疏风清热、宣肺止咳之桑菊饮之意，加用桔梗、杏仁、连翘、菊花等。另有患者在服药之后，咽痛、咳嗽较甚，痰少，此时发热已退，是因风热较甚，肺气上逆之故，亦可加用桑菊饮以缓解患者症状。若热退之后，咳嗽而痰量较多，痰色白黏，苔腻，此时当属痰湿蕴肺之证，则选用杏苏散、二陈汤加减。

例3:患者某，男，43岁，2010年6月20日就诊。发热，T:38.5℃，胸中烦痛不适，四肢酸痛，鼻塞，头痛，怕冷，舌苔薄腻，脉细。拟从疏风化湿、和解透邪治:羌活 10g，荆芥、防风各 10g，苍术 6g，白芷 10g，黄芩 10g，柴胡 10g，山栀子 6g，豆豉6g，川芎 6g，太子参 10，紫苏叶 10g，大豆卷 6g，六一散 10g，青蒿 10g，制香附 8g，生石膏15g。服1剂热即退。

按:该患者外感风寒之邪，故有恶寒，四肢酸痛，鼻塞等表证;里有郁热故有发热。但该患者有胸中烦痛不适，苔腻之象，考虑梅雨季节，其感湿邪偏胜，因湿邪易困遏脾土，脾胃运化功能失调故见胸闷不适，苔腻。治疗在疏风透表清热之时，尚需进一步加强祛湿之力，否则，因湿性黏腻，胶着难解，则病邪难祛，表现为身热，汗出而热不解。针对此，吾师常加用豆豉、豆卷、六一散等以解表、清热利湿。

例4:患者某，女，38岁，2010年7月12日就诊。发热2天，就诊时T 39℃，周身关节酸痛，咽痛，干咳，口苦，怕冷，头晕，无鼻塞流涕，苔薄黄，质暗胖，脉细浮。吾师认为该患者邪在太阳及少阳两经。治宜在祛风透表、清宣解热的基础上兼顾少阳病变，在原方基础上取小柴胡汤之意加减:羌活10g，苍术10g，防风10g，白芷10g，细辛 3g，川芎 6g，麻黄 4g，杏仁 10g，生石膏(先煎)40g，薄荷(后下)6g，一枝黄花 15g，桔梗 5g，春柴胡10g，前胡10g，黄芩10g，法半夏10g，甘草5g。服1剂热退。

按:体虚之人，外邪侵入人体，太阳病不解，而邪已传入少阳，徘徊于半表半里之间，外出近太阳则寒，内入邻阳明则热。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎故有口苦。吾师认为此时治宜疏透与清泄并用，小柴胡汤为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”，柴胡与黄芩相配，外透内清，疏解少阳半表半里之邪;半夏则有降逆止呕，调和胃气之功。与基本方相配伍，寒热不发，脉静身凉而病愈。