基于电子病历系统的医务管理路径探索

■ 宋守君 孙长华 马起龙 朱玉琴 李 萍 崔玉兰

目前临床路径作为一种诊疗过程标准化管理的质量控制工具，为住院诊疗实时控制提供了监控与管理理想的条件［1］，在医学领域逐渐被应用并得到广泛的承认，它是由循证医学引伸而出的。医院管理路径可以从循证卫生决策（管理）引申，是对医院管理一种标准化的流程建设。本文提出的医务管理路径建设是按照卫生部“医疗质量万里行”以及“综合医院评价标准”对于医院医疗质量的总体要求，结合当前医院数字信息化建设状况［2-5］，及我院病房医疗质量管理现状，以电子病历系统为平台，对应增加新功能，侧重建设病房医疗质量电子信息化以及标准化的一种探索，并以“医疗质量持续改进”为原则，把病房医疗质量整个过程作为一个流程，选取关键环节作为标准化的建设重点，来进行医务管理的路径化建设。

图1 我院电子病历系统的基本构架

1 电子病历质量监控与管理

在电子病历中强化医疗制度的落实。医院管理的40个医疗制度中有26个与病历有关，而有13个核心医疗制度（首诊负责制、三级查房制度、疑难重症患者讨论制度、医嘱制度、病历书写制度、会诊制度、术前讨论制度等）更完全在病历中体现。电子病历可以进行实时监控，保证核心医疗制度在医疗过程中的落实，更加有利于保证病历质量，使传统的病历质量终末管理转变为事前提醒和事中监督［6］。

我院病历质量监管主要以持续质量改进为原则，通过对医疗过程以及卫生部关于病历书写的规范分析，以电子病历系统为平台，设置客观监管标准，以促进病历质量的持续改进，从而实现医务管理的路径化。

1.1 电子病历系统时间节点的实时监管

通过电子病历系统，对一些有明确时限性要求、要在规定的时间内必须完成的医疗行为，以“今日提醒”的方式自动提示和报警，主要根据病历的完成情况自动提醒全院、病区或某一患者的病历还有多少没有按规定要求完成相关病历记录，对主管医生的提示与报警。对病历的监控按各个时间节点进行监管，比如首次病程必须8小时内完成，提前两小时会有黄灯提示，到8小时会亮红灯并自动扣分。其他如入院记录、主治医师查房录、主任医师查房录等都有时间节点限制，超时会自动扣分。患者出院时会自动形成该份病历的各时间节点的客观评分（现病史除外，现病史按组成要件进行监控，构成现病史的7个要件缺一不可）。

1.2 疑难危重讨论记录监管

对所有医嘱下病危病重通知的，都要有疑难危重讨论记录，通过电子病历系统的疑难危重讨论可以实现此项功能，要求必须要有三级医师意见、护士长和管床护士参加、相关专业医师意见、归纳总结、科主任的意见等。

1.3 会诊监管

会诊申请由患者所在科室的医生通过会诊系统发往应邀会诊科室，发出会诊申请的同时，系统自动开放患者的电子病历，应邀科室及相关人员当即收到会诊邀请的提示。会诊医生可以通过自己的用户名和口令登录会诊系统，调阅会诊患者的电子病历资料，通过会诊系统书写会诊意见之后，会诊医生将会诊意见发回申请会诊科室，该系统设定了会诊时限，急会诊要求10分钟完成，事后补录，并在急会诊后1小时内完成。常规会诊要求48小时内完成。

1.4 术前讨论制度监管

大手术与危重患者抢救是医疗一线的生死搏斗，是医院专家与名医“表演的舞台”，术前讨论与会诊可以防止个人技术偏差，科主任是首席质控师，对专家要进行程序质控，从心理上提高注意程度。在救治过程中强调专家即时质控，质控部门进行重点质控［5］。我院要求所有中等以上手术必须要有术前讨论，通过电子病历系统实现，医务处可以随时查阅。要求术前讨论所形成的意见手术书不能随意改动，特殊情况要改动的必须经科主任同意，并经电子病历系统申请，医务处通过终端同意并通过。

1.5 抢救记录、死亡讨论记录等其他病历中环节的监管

抢救记录要求临床科室通过电子病历系统对所有危重患者的抢救情况都要进行登记，医务处终端随时可以调阅、审查。死亡讨论记录要求所有死亡患者必须要有死亡讨论，最迟不超过一周，存在纠纷的病历要求当天讨论，通过电子病历系统实现，一旦存档不能修改，医务处通过终端可随时审阅。

2 病房医疗质量关键医疗环节的控制

关键医疗环节的控制也以持续质量改进为原则，选择病房医疗流程中的关键环节，通过电子病历系统加以控制，以实现医疗质量的持续改进，进一步促进医务管理路径的实现。

2.1 落实医疗不良事件非惩罚性自动上报制度

据有关资料统计，美国住院患者不良事件发生率为4％，英国是10％，澳大利亚是16.6％，新西兰大约是10％。据美国的一项研究显示，在每年发生的几百万件医疗错误中，可以预防的占70％，有可能预防的占6％，不可能预防的占24％［7］。

因此，鼓励科室积极上报各种医疗不良事件是非常重要的，上报可以实名也可以匿名。在我们的电子病历系统中，各科室有专门的不良事件上报入口，医务处有受理终端，每个科室每个医师可以设置自己的登录密码，上报本科室或其他科室的不良事件，不追究责任，年终按科室上报数量给予奖励，瞒报不报者进行扣分。医务处监控人员可通过信息系统实时监控系统内信息的发生、流转、存储、利用的各个环节，对不符合管理规范的行为，及时给予提醒或纠正，减少不良事件的发生，同时杜绝医疗安全隐患事件的发生。

2.2 手术分级管理与抗生素管理

将手术分级管理融入到电子病历系统中，对各级各类医师的手术级别及抗生素应用级别进行自动监控，确定各级医师的手术范围，使各级医师只能在本专业、本技术级别范围内申请并完成手术，如需完成超范围手术，则系统将自动进行提示，须经医务处终端审批，进而解决因医生资质或技术不具备条件而影响治疗效果，造成医疗事故等问题。术后医嘱下达时，自动弹出术后登记系统，完成相关内容后方可进行，同时规范使用抗生素，I类切口手术预防性抗生素不能超过24小时，特殊情况须经医务处终端审批。

2.3 实现辅助检查危急值自动报警

病房医疗电子病历系统医师站与各辅助检查科室信息系统连接，系统可以自动提示各种临床辅助检查危急数值，提醒值班医师立即处置，这种自动提示和报警功能，可以帮助医生提高医疗质量，防范医疗缺陷的发生。

2.4 医师交接班的电子化

病房医疗过程中一个重要的环节就是每天科室的交班。交班记录中应详细交代病例的前一阶段病情、原因等，尤其应着重汇报关键时间点（入院、手术和出院等）的情况，引起各级医护人员注意，每位管床医师对自己所管患者需要向其他班次值班医师交班。我院通过电子病历系统自动点击并输入所要关注的事项即可，其他医护人员均可查阅。医务处可以通过终端监控，真正实现交接班的电子化。

2.5 医师排班表的电子化

医务处掌握医师排班，可以加强对值班情况的监管。临床科室排班后提交医务处自动备案，医务处可以实现对医师值班情况的监控，如果临床医师有换班等需要须经过医务处审批后方能实现。

2.6 设立公告栏，初步实现医务通知发布的信息化

在电子病历系统中有专门的公告栏，医务处可以随时下发各类通知、通告及各种检查评比结果，通过电子病历系统实现，每个医生只要打开电脑，该通告就会自动弹出，提醒浏览，每个通告只自动弹出一次，以后可以在电子病历公告栏中点击阅读。我院1000多台电脑，通过此种方式发布通告简便、及时、有效。

2.7 医师轮转及三基训练等信息化建设

与住院医师规范化培训软件对接，可以完成医师各种考核的信息化，实现对年轻医师轮转的动态监控等。

3 通过临床路径的实施促进管理路径的规范

临床路径管理体系是采取循证医学理念，以诊疗工作常规、医疗工作流程为基础，按单病种设计的医疗环节质量管理方案，是对医疗过程预先设定目标和达到目标设计的路径，并在临床实践中加以遵循的标准化作业方式［8］。

我院是卫生部全国临床路径试点医院中15家重点联系医院之一，共有3个专业23个病种被选为全国试点。在实施临床路径过程中，我院严格按照卫生部制定的临床路径住院操作规程，设计好计算机程序，将其嵌套入电子病历系统中，从住院到出院的全程操作均在电子病历系统中体现，形成我院电子病历系统中特有的临床路径板块，实现临床路径病种质量管理的路径化。

我院的具体做法为：患者到我院门诊就诊，门诊医生初选适合进入路径化管理的患者，在门诊医师站选择临床路径入选患者。此患者如果没有进入临床路径的禁忌，进入病房后由路径管理员（主治医师以上职称人员）进行再次确认，一旦确认会自动生成该路径的患者版，温馨提示患者每天的安排，同时会出现路径化管理的护理模板向导和医疗模板向导，该模板向导由两部分组成，即医嘱模板向导和文书模板向导，提醒医护人员每天的工作安排，进入路径后如果出现变异，可以随时终止路径，由医务处临床路径管理人员审核后确认即可退出路径。如果患者经过治疗调整再次符合路径要求，可以重新进入路径，可按实际状况进入路径的具体阶段，具有很好的机动灵活性。

医务处和护理部有专门的路径管理员每天通过电子病历系统巡视各病区路径化管理患者的基本情况，并定期整理汇总，此临床路径的实施，有效促进了医务质量管理路径的落实。

［1］朱士俊.临床路径在医疗质量实时控制中的应用研究［J］.中华医院管理杂志，2003，19（10）：594-596.

［2］范启勇，王杰宁，邬惊雷，等.数字化医院的内涵特征和基本框架［J］.中华医院管理杂志，2006，22（1）：57-58.

［3］张丽君，王景明，彭东长.等.数字化医院卫生经济管理模式研究与实践［J］.解放军医院管理杂志，2004，11（2）：120-122.

［4］王友俊，胡磊.医疗质量控制与医院信息化［J］.重庆医学，2008，37（21）：2413-2414.

［5］阎惠中.第六讲利用医院数字化条件，在质量检查体系内构建医疗基本质控平台，监控主体服务过程［J］.中国卫生质量管理，2009，16（1）：94-97.

［6］王桂榕.电子病案与医疗质量控制［J］.中国病案，2007，2（8）：23-24.

［7］计虹，金昌晓.运用信息化手段提高医疗服务质量的多元化途径［J］.中国医疗前沿，2009，4（3）：39-41.

［8］王永晨，赵长久，梁子君.实施临床路径管理加强医疗过程质量控制［J］.解放军医院管理杂志，2005，12（5）：454-455.

宋守君：滨州医学院附属医院门诊部主任，副主任医师。

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