门急诊用药调查与处方点评实例分析

西娜，俞发

(解放军第458医院药剂科，广州 510602)

处方点评是了解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段，高质量的处方点评是药事管理一方面可以促进规范用药，防范潜在的用药失误，优化药品品种结构，改善医患关系，提高医疗品质;另一方面可以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，增强医生和药师合理用药的意识和水平。

1 资料与方法

抽取我院2010年1～6月每月第一周周一、周二、周三的门急诊处方，共6 000张，按《医院处方点评规范(试行)》进行所用药品数量、每张处方金额、使用药品的剂型、含有抗菌药的处方和不合理处方等的统计分析点评，并对不合理用药的典型处方进行讨论分析。

2 结果与分析

2.1 基本情况 门诊处方6 000张，共计药品20 520种，平均每张处方用药3.42种，每张处方平均用药金额139.28元;平均用药时间7.24 d;使用注射剂处方1 263张，占抽样处方数的21.05%;国家基本药物占处方用药的32.40%，与文献报道的26.7% ～45.86%较一致［1-2］，开具处方时99.5%药品使用通用名。使用抗菌药处方1 831张，占抽样处方数的30.52%，涉及抗菌药物21种，其中出现频次居前10位的抗菌药处方1 255张，占使用抗菌药总处方数的68.54%，其中单独应用抗菌药物处方1 379张(75.31%)，二联用药处方375张(20.48%)，三联用药77张(4.21%);基本符合抗菌药物联用原则。使用头孢菌素类药物处方占抗菌药处方的55.80%，是门急诊抗感染用药主流。急诊科和外科抗菌药使用率最高，分别为36.39%和28.69%，其他科室抗菌药物使用率均＜25.0%。儿科仅为11.80%，这与急诊科、外科感染性疾病患者较多有关。各科抗菌药物使用情况详见表1。

表1 各科抗菌药物使用情况

2.2 处方点评结果 处方点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。经过点评，合理处方4 758张，不合理处方1 242张(20.70%)。其中书写不规范的处方518张，用药不适宜处方724张(部分处方有多处书写和用药缺陷，处方存在多个问题的以主要问题计)。

2.3 不合理处方点评

2.3.1 不规范处方 占不合理处方的41.71。主要存在问题见表2。

表2 不规范处方存在的问题

2.3.2 不规范处方点评

2.3.2.1 药品的剂型、剂量、用量等书写不规范 例1，女，70岁，临床诊断:胰腺癌并发转移。处方:布桂嗪针0.1×1支，Sig(1支st)。分析:正确的书写应为布桂嗪针 0.1 g×1 支，Sig(0.1 g，st)。

2.3.2.2 药品名称使用代号 例2，女，25岁，临床诊断:咽痛。处方:0.9%氯化钠250 mL+青霉素G160万U×4，静滴。分析:药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名称或使用代号。

2.3.2.3 外用药的用法用量书写不规范 例3，男，9个月，临床诊断:结膜炎。处方:盐酸洛美沙星滴眼液5 mL，用法:滴眼5 mL一日三次。分析:正确的用法用量应为“滴于眼睑内，每次1滴，每天3次”。

2.3.3 用药不适宜处方 占不合理处方的58.29%。主要存在问题见表3，其中抗菌药物不合理应用的处方328张，占用药不适宜处方的45.30%。

2.3.4 不适宜处方分析

2.3.4.1 适应证不适宜 例4，男，26岁，急性支气管炎。处方:葡萄糖氯化钠注射液100 mL+注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠(1 g∶0.5 g)3 g，bid，静脉滴注;氨溴索注射液100 mL∶30 mg，qd，静脉滴注;5%葡萄糖注射液100 mL+环磷腺苷葡胺注射液150 mg，qd，静脉滴注，均连用2 d。

分析:环磷腺苷葡胺为非洋地黄类强心药，具有正性肌力作用，能增加心肌收缩力，改善心脏泵血功能，有扩张血管作用，可降低心肌耗氧量;改善心肌细胞代谢，保护缺血、缺氧的心肌;能够改善窦房结P细胞功能。用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠心病及心肌病，可用于心律失常的辅助治疗［3］。

表3 用药不适宜处方存在问题

2.3.4.2 遴选的药品不适宜 例5，女，60岁，临床诊断:颈椎病。处方:碳酸钙咀嚼片0.5 g×30片，用法:1 g，bid。谷维素片 40 mg，tid;维生素 B1片 20 mg，tid;复方氨基酸胶囊1粒，tid;硫糖铝片0.75 g，tid，均连用7 d。分析:根据《中国国家处方集》［4］，颈椎病药物治疗可服用复方丹参片和硫酸软骨素等。碳酸钙咀嚼片处方超过7 d用量未注明理由。

2.3.4.3 药品剂型或给药途径不适宜 例6，女，55岁，临床诊断:阴道炎。处方:奥硝唑氯化钠注射液100 mL∶0.5 g，bid，静脉滴注;葡萄糖氯化钠注射液250 mL+注射用头孢曲松钠2 g，qd，静脉滴注;氯化钠注射液250 mL+维生素B6注射液200 mg+维生素C注射液2 g，qd，静脉滴注，均连用 2 d;甲硝唑片 0.4 g，qd，外用。分析:甲硝唑片外用塞阴道确有一定疗效，但普通片剂与阴道栓剂配方、制备工艺、给药方式、释药方式均不相同。栓剂进入阴道内，基质在体温下即可融化，迅速释放出药物，并达到有效治疗浓度而起局部作用［5］。将普通片剂作阴道栓使用，药物崩解所需的条件不足，药物释放出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效药物浓度，且片剂有一定的硬度和棱角，会损伤黏膜，增加刺激性。建议选用相应栓剂。

2.3.4.4 用法、用量不适宜 溶媒选用不合理:①15例青霉素类及头孢菌素类药物用10%葡萄糖注射液配伍，应以0.9%氯化钠注射液为溶媒，因此类药物在pH6～7的溶液中较为稳定，酸性或碱性增强均可使之加速分解。葡萄糖属酸性，pH3.2～3.5，将加速其分解;②18例中成药(丹参注射液、参脉注射液等)注射液以0.9%氯化钠注射液为溶剂静脉滴注，由于此类药物成分复杂，性质不稳定，与0.9%氯化钠注射液配伍后不溶性微粒增加，提倡以5%或10%葡萄糖注射液为溶剂或单独使用。超剂量用药:男，2岁，临床诊断:急性上呼吸道感染。处方:0.9%氯化钠注射液250 mL，阿莫西林克拉维酸钾注射液 0.6 g×3，ivgtt，qd;利巴韦林0.3 g。分析:阿莫西林克拉维酸钾超剂量。说明书显示:成人和＞12岁儿童，常用剂量一次1.2 g，每8 h一次。严重感染时可增加至每6 h一次。3个月至12岁儿童，常用剂量每千克体质量30 mg，每8 h一次，严重感染时可增加至每6 h一次。处方中一次剂量为1.8 g，严重超量;阿莫西林克拉维酸钾为β-内酰胺类抗菌药物，属时间依赖型抗菌药物，一天给药一次，不符合药物的药动学［6］。超浓度:尤其是利巴韦林等药物。患者，男，2岁，临床诊断:上呼吸道感染。处方:0.9%氯化钠溶液100 mL，利巴韦林0.2 g，ivgtt，qd。分析:说明书规定利巴韦林终浓度为1 mg·mL-1，超浓度使用不良反应增加，特别是对心脏毒性增加。

2.3.4.5 联合用药不适宜 ①同类抗菌药物重复使用，作用机制相同，产生拮抗作用。患者，男，23岁，临床诊断:上呼吸道感染。处方:0.9%氯化钠溶液250 mL，5% 葡萄糖溶液 250 mL，ivgtt，qd+阿洛西林3.0，ivgtt，qd;青霉素 G 800 万 U，利巴韦林 0.5 g。分析:青霉素与阿洛西林同属β-内酰胺类药物，作用机制是作用于青霉素结合蛋白，抑制细胞壁的合成，激活细菌自溶酶溶解而产生抗菌作用。两者合用疗效并不增加，反而可能增加毒性［6］。②心血管类药物不合理联用。抽查的处方中存在同一处方中出现几种降压药或利尿药联合长期使用的情况。如普萘洛尔、地高辛、复方降压素、盐酸贝那普利等联用，或氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等联用，联合用药虽然可在短时间内加速降压效果，但长期维持此种用法亦可以导致不良反应发生率增大，所以除非十分必需，并不主张如此用药。③甲状腺功能亢进(甲亢)患者心率加速时选择不恰当的治疗药物，如常见的酒石酸美托洛尔片与丙硫氧嘧啶合用。临床资料提示以上联合用药会出现迟发不良反应，因为甲亢时大多数患者口服酒石酸美托洛尔片后全身清除率升高，在加服丙硫氧嘧啶后甲状腺功能转为正常，这时如按原正常剂量用药会使酒石酸美托洛尔片清除率下降而药理作用增强，导致心率过缓。④多种非甾体类抗炎药联合使用。较常见的如:布洛芬缓释胶囊口服0.3 g，tid，美洛昔康片口服7.5 mg，qd。此两种药物联合应用并不能增强临床疗效，反而会增加胃肠道的不良反应。还有美洛昔康片7.5 mg口服，qd，复方氯唑沙宗片(商品名:鲁南贝特片)0.25 g，tid，等。⑤消化系统药物不合理使用。如碳酸铝镁片和多潘立酮片同时服用。前者为胃黏膜保护药，需在胃中溶解后才能形成保护屏障，而多潘立酮片为胃动力药，会促进前者自胃中排空，影响保护屏障形成。⑥多种复方制剂重复联用。如枯草杆菌、肠球菌二联活菌多维颗粒剂联用。枯草杆菌、肠球菌二联活菌多维颗粒剂本身就已经含有了复合维生素B片中的成分，如此联用会造成不必要的重复用药。⑦两种或两种以上抗菌药不恰当联用。典型病例:大环内酯类抗菌药与青霉素联用。因前者为抑菌型抗菌药，后者为杀菌型抗菌药，前者导致病原体进入休眠状态，会明显降低后者的药效。

2.3.4.6 有配伍禁忌或者不良相互作用 女，59岁，临床诊断:慢性支气管炎。处方:左氧氟沙星胶囊0.2 g，tid;氨茶碱片 0.1 g，tid;沙丁胺醇片 4.8 mg，tid;铝碳酸镁片1 g，tid。分析:慢性支气管炎非急性加重期不建议常规使用抗菌药物。左氧氟沙星对茶碱的代谢影响较小，但说明书仍要求合用时应测定茶碱类血药浓度和调整剂量。建议慎重配伍使用。含铝、镁的制酸药、铁剂均可减少左氧氟沙星的口服吸收，不宜合用。

3 讨论

我院急门诊抗菌药的应用基本合理，但仍存在一些不合理用药的现象，如抗菌药物的应用指征不够严格;医生对药物的抗菌活性、抗菌谱、药动学、药效特征、不良反应、病原菌的耐药性了解不足。建议医生在开具处方时，除考虑有效性外，还应重视适当、经济、安全等因素，避免滥用，提高患者的用药依从性和生活质量。此外，科室还需要加强对细菌耐药性的监测，控制抗菌药不规范使用，尤其是新型广谱抗菌药的滥用，尽量减缓细菌耐药性的产生。制定培训计划，定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训;根据院内抗菌药的分级管理制度，增加科室主任在规范住院医师的抗菌药处方行为中的作用。

我院的急门诊处方基本合理，不合理处方出现的原因有以下几点:一是一些医生对药物的基础知识不甚了解，仅关心药物临床用途及药效学方面的知识和信息，对药物的药理学及药动学特性缺乏了解，尤其是对复方制剂不熟悉;二是药房调剂窗口的调剂员业务素质不够，不能够很好地审方;三是利益的驱使让不合理用药泛滥。故医师对某些药物的适应证、用法用量、不良反应、注意事项等知识掌握不足，合理用药意识有待加强。药师也应加强对处方审核及与医师的沟通，加强药学服务，以促进处方用药水平提高，保障患者用药安全有效。此外，每月需开展处方点评，对不合理用药处方进行公示;加强药师素质培训，全面提升药学服务专业知识含量。编撰相关药学刊物，及时介绍国家相关的用药法规，宣传合理用药知识。临床医生和临床药师加强在用药方面的沟通，真正发挥各自的专业优势，保障患者临床的合理用药。

［1］ 杨玲英.处方点评制度的实践与体会［J］.西北药学杂志，2008，23(4):245.

［2］ 朱家勤，江警予，毛德莉.门诊处方点评及用药分析［J］.中国医院药学杂志，2008，28(14):1121.

［3］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.16版.北京:人民卫生出版社，2007:52，358.

［4］ 金有豫.中国国家处方集(化学药品与生物制品卷)［M］.北京:人民军医出版社，2010:440.

［5］ 杨娜，武孔云，梁光义，等.栓剂的研究进展［J］.贵阳学院学报:自然科学版，2007，2(4):45-49.

［6］ 金有豫.药理学［M］.5版.北京:人民军医出版社，2010:312.