结直肠上皮内瘤变病理临床诊断探讨

韩绘宇

(湖南中医药高等专科学校附属第一医院 湖南株洲 412000)

2000年国际癌症研究机构对肿瘤的定义和标准做了新的规定,诊断结直肠癌时必须见肿瘤组织通过粘膜肌层穿透到粘膜下层时才可诊断为浸润性癌;对未累及粘膜下层者,根据光镜下结构异常和细胞学异常的不同程度,诊断为低级别或高级别的“上皮内瘤变”[1]。我院对术前诊断为结直肠上皮内瘤变的121例病例,做如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2004年至2010年12月,我院共收治术前诊断为上皮内瘤变的病例121例,其中诊断为低级别上皮内瘤变病例63例,高级别上皮内瘤变58例。男性患者63例,女性患者58例,平均年龄49岁。肿瘤位于升结肠17例,横结肠3例,降结肠13例,乙状结肠23例,直肠65例。

1.2 方法

术前采用内镜活组织检测诊断为低级别上皮内瘤变病例63例,高级别上皮内瘤变58例。根据肿瘤部位和性质,采取相应治疗方法。本组报告121例患者,56例肿瘤位于结肠,其中有11例实行腺瘤切除术,62例实行根治性结肠切除术;65例肿瘤位于直肠,其中有52例实行直肠低位前切除术,4例实行经肛门局部切除术,6例实行直肠经腹切除结肠造口术,3例实行经会阴切除术。

表1 术前与术后病理诊断结果比较[例(%)]

表2 癌浸润及转移情况(例)

2 结果

本组报告121例患者术前诊断低级别上皮内瘤变病例63例,高级别上皮内瘤变58例。术后病例切片诊断结果,其中腺瘤48例,浸润性癌73例。术前诊断为低级别上皮内瘤变,术后诊断为浸润性癌的有23例(36.5%),其余40例(63.5%)为腺瘤;术前诊断为高级别上皮内瘤变,术后诊断为浸润性癌的有50例(86.2%),其余8例(13.8%)为腺瘤。术前内镜活组织检查诊断结果与术后病例切片诊断结果有明显差异,具有统计学意义。术前与术后诊断结果比较,见表1。

在73例浸润性癌中有2例患者伴有肝脏转移,有4例患者有组织转移,术后病理证实局部淋巴结转移或癌结节患者9例。在73例浸润性癌中,有40例(54.8%)属于中后期病变(T3,T4和N1或M1),有33例(45.2%)属于I期癌(T1,T2),见表2。

3 讨论

2000年国际癌症研究机构对肿瘤的定义和标准做了新的规定,诊断结直肠癌时必须见肿瘤组织通过粘膜肌层穿透到粘膜下层时才可诊断为浸润性癌;对未累及粘膜下层者,根据光镜下结构异常和细胞学异常的不同程度,诊断为低级别或高级别的“上皮内瘤变”。推广的上皮内瘤变的命名,是为了确切表达癌前病变的本质是上皮肿瘤的形成,是处于浸润期前的上皮内肿瘤,而不是癌,因为大肠粘膜固有层内不存在淋巴结,发生于粘膜层的肿瘤不会出现转移[2]。低级别上皮内瘤变指轻度中度异性增生表现为腺管内杯状细胞减少,核呈笔杆状紧挤。腺管延长,扭曲。高级别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌。形态学上难以判断的固有膜内浸润性癌,但都缺乏浸润并穿透粘膜肌层进入粘膜下层依据的癌都归入高级别上皮内瘤变[3](图1)。

图1

本组报告121例患者术前诊断低级别“上皮内瘤变”病例63例,高级别上皮内瘤变58例。术后病例切片诊断结果,腺瘤48例,浸润性癌73例。术前与术后诊断差异的几点原因,如下:(1)虽然术前肠镜取材已强调多点取材,但不可避免的是取材过少或过浅,影响病理诊断的正确性,导致与实际病变性质存在较大的差异。(2)腺癌病变是一个量变到质变的过程,常呈局灶性,所以病理活检时不能取到肿瘤组织。(3)结直肠癌的病理特点之一就是肿瘤不均质,因而肿瘤标本中出现上皮内瘤变,腺瘤都是正常的。

因在诊断结直肠上皮内瘤变,术前术后诊断结果差异较大,又不可避免,特别是诊断高级别上皮内瘤变,不应排除同时存在癌的可能,临床医生应当改变肿瘤非良性即恶性的简单概念。临床上既应尊重病理诊断,又要对肠镜组织活检的局限性有足够的认识。在诊断时,应根据临床的各项检查综合分析判断,如具有相应临床表现和肠镜特点的,肿瘤直径＞2cm,广基或溃疡型,病变组织脆而易出血,绒毛病变等,结合CEA或者CA19-9检测明显增高者,应该高度怀疑恶性的可能。通过内镜检查高度怀疑恶性者,应术中钳取组织送病理检查,以免治疗过度,手术偏大或者治疗未达到根治要求,贻误病情,影响愈后生存质量。如病理诊断未能证实但是疑似病例,术者可大部分切除送冰冻切片以进行诊断治疗。

提出的结直肠上皮内瘤变的新概念,体现了科学性,与此同时对临床医生提出了更高的技术和诊断要求。

[1]stnaleyR,Hamilton,Aaltonen LA.World heath organisation classification of tumor;pathology and genetics of tumors of the digestive system[M].Lyon:IARC Press,2000:105～119.

[2]来茂德,结直肠粘膜上皮内瘤变诊断的应用[J].实用肿瘤学杂志,2006,6(20):468～470.

[3]朱浩,毛勇,陈立兵,等.结直肠上皮内瘤变病理诊断的临床意义[J].临床军医杂志,2010,4(38):500～502.