阿托伐他汀对冠状动脉慢血流治疗作用的疗效观察

阮爱兵 吕爱玲 王锦乾 方五旺 王 永 杨俊平 杨 洋

(安徽省芜湖市第二人民医院 安徽 芜湖 241000;①山东省威海市市立二院)

冠状动脉慢血流现象是导致冠脉供血不足，引起胸痛等临床症状的原因之一。目前对于发生冠脉慢血流现象的机制还不明确，对其治疗也没有理想的方法。他汀类降脂药可调整血脂，稳定动脉粥样斑块，改善血管内皮功能，但对改善冠脉慢血流是否有益仍处于探索阶段。本研究旨在探讨阿托伐他汀对冠脉慢血流患者的治疗作用，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 31例研究对象为2008年8月～2010年6月在我院因胸痛而住院的患者，经冠脉造影发现冠脉慢血流(CSFP)、但心外膜主要冠脉未见狭窄病变。按治疗用药分为观察组(16例)和常规治疗组(15例)，再选取年龄、性别、心血管危险因素等匹配而冠脉血流正常的22例患者为正常对照组。所有人选均需符合下列标准:①既往无心肌梗死病史;②既往无冠脉介入手术史;③排除心肌病、瓣膜病、高血压心脏病、先天性心脏病;④左心室射血分数＞55%;⑤冠脉造影无冠脉狭窄或扩张、冠脉痉挛;⑥入院检查肌钙蛋白(cTnI)＜0.01μg/L);⑦全部患者均在自愿情况下参加本研究。排除标准:①急性心肌梗死;②肝肾功能不全者(AST、ALT≥2 倍，Cr≥2mg/dL);③对阿托伐他汀过敏者。

1.2 方法 采用Judinkins法经股动脉或桡动脉行冠脉造影，并多体位观察。若发生冠脉慢血流，随机分为观察组及常规治疗组。观察组给予阿托伐他汀20mg QN，同时给予单硝酸异山梨酯20次/日，口服，阿司匹林100mg Qd;常规治疗组给予单硝酸异山梨酯20mg Bid，口服，阿司匹林100mgQd，观察组和常规治疗组均积极控制高血压、糖尿病等伴随疾病。观察期为0.5年，0.5年后评价患者胸痛的改善程度以及冠脉造影冠脉血流情况。通过电话或信件随访两组胸痛等不适症状改善程度及心血管事件(发展成冠心病、心肌梗死或心源性死亡)的发生情况，若患者胸痛等不适症状明显改善且无心血管事件发生定义为“治疗有效”，若患者胸部不适症状没有改善或出现心血管事件则定义为“治疗无效”。冠脉血流缓慢定义为造影剂在3个或以上心动周期内不能到达血管末端。采用Gibson定义的TIMI帧计数(TIMI frame count，TFC)法定量评价冠脉血流:第一帧定义为造影剂完全或近乎完全充盈冠脉起始部并接触到血管壁的两侧，能见到造影剂的前向运动;最末帧定义为造影剂进入到远端分支血管并使特定的解剖标志显影;前降支的解剖标志是远端心尖处分叉;回旋支的解剖标志是主干或分支中最远端的分叉;右冠脉选取第一后降至发出后左室后肢的第一个分支为解剖标志。前降支较长，其TIMI帧计数除以1.7得到校正TIMI帧计数(corrected TIMI frame count，CTFC)[1]。

1.3 统计学方法 数据应用SPSS 15.0软件包处理，所有计量资料以均数±标准差表示。各支冠脉用药前后的TFC或CTFC值采用配对t检验;3组患者的TFC值比较采用方差分析，若总体均数有差异，再进一步行Bonferroni校正，计数资料用百分率表示，组间差异用χ2检验，P ＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征 3组患者的基本条件差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

2.2 胸部不适症状缓解情况 观察组有效12例，无效4例，常规治疗组有效5例，无效10例，两组均未出现心血管事件，两组间疗效有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 冠脉造影检查结果 观察组与常规治疗组患者的基础TFC值差异无统计学意义(P＞0.05)，但均显著大于正常对照组(P＜0.01)。经治疗6个月后，与基础TFC值相比，观察组及常规治疗组的TFC值均明显低于治疗前，但与正常对照组相比，两组冠脉血流仍未达到正常水平(P＜0.05)，见表2。

表2 冠脉血流缓慢组和正常对照组的冠脉TIMI帧数()

表2 冠脉血流缓慢组和正常对照组的冠脉TIMI帧数()

注:与同组基础状态比较，*P ＜0.01;与对照组比较，#P ＜0.05;与常规治疗组治疗后比较，$P ＜0.05

观察组基础状态 50.1 ±15.6 60.2 ±12.4 55.9 ±13.8治疗后 34.1 ±12.6*#$ 36.2 ±16.4*#$ 33.9 ±15.8*#$常规治疗组基础状态 54.1 ±11.6 58.2 ±10.4 61.9 ±14.8治疗后 42.1 ±10.5*# 45.2 ±14.3*# 39.9 ±11.6*#正常对照组18.1 ±10.6 20.2 ±13.4 22.0 ±13.8

3 讨论

CSFP并不罕见，据报道慢血流现象可以导致心肌缺血、急性冠状动脉综合征甚至急性心肌梗死的发生[2，3]。冠脉慢血流的机制目前还不完全明确，传统观念认为微血管功能异常是导致冠脉慢血流现象的主要原因。Mangieri等[4]对冠脉慢血流患者进行心肌活检，发现细胞水肿、毛细血管损伤和微血管管腔变小，推测以上改变使远端血管阻力增加，从而导致血流减慢。也有人提出，血管内散在的粥样斑块导致冠脉血流阻力增加引起了慢血流。他汀类药物是治疗CHD的主要药物之一，它不仅可以调整血脂，还具有稳定动脉粥样斑块、抗氧化、改善血管内皮功能等作用，在CHD的治疗中作用已得到验证。从作用机制上来看，他汀类药物可能会通过稳定冠脉粥样斑块改善冠脉慢血流情况，也可以通过改善血管内皮依赖性舒张功能而给冠脉慢血流患者提供帮助，最终减少冠脉慢血流现象[5]。

从本研究来看，阿托伐他汀对冠脉慢血流的治疗获得了明显的疗效。从胸痛的缓解指标来看，观察组与常规治疗组疗效有明显差异;对于冠脉造影改善指标来看，观察组疗效优于常规对照组。冠脉造影是客观指标，也是本研究中采取的最重要的指标，从这一指标肯定了阿托伐他汀对冠脉慢血流治疗的有效性。本研究发现对于部分CSFP患者，无论是常规治疗还是增加阿托伐他汀治疗均未能使冠脉血流达到正常水平。可能原因有:①不同的患者异常功能小血管的位置不同，有些是直径在200μm以下的微血管功能障碍，由于此类血管缺乏对硝酸酯类药物的代谢机制而无扩张反应;②不同CSFP患者冠脉血流缓慢的发病机制不同，体内异常增多的引起微血管收缩的缩血管物质种类也不同，因此对药物的反应也不同，导致其血流不能恢复正常水平;③本研究中使用的药物剂量和/或时间不足以使冠脉血流恢复正常。

阿托伐他汀在心绞痛、急性心肌梗死等CHD的治疗作用已得到了广泛的认可。从本研究来看，综合主客观评价指标，阿托伐他汀对改善冠脉慢血流现象的作用得到了肯定。但本研究样本量较小，随访时间较短，故存在着不足和局限性，希望本研究能为冠脉慢血流的进一步治疗提供一定的线索和帮助。

[1]Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，et al.TIMI frame count:a quantitative method of assessing coronary artery flow[J].Circulation，1996，93:879

[2]Cutri N，Kucia AM ，Beltrame JF.Continrous ST/T wave monitoring during an acute coronary syndrome presentation in patients with the coronary slow flow，phenomenon(CSFP)[J].Heart Lung Circ，2008，17:950

[3]Tatli E，Yildirim T，Aktoz M.Does coronary slow flow phenomenon lead to myocardial ischemia[J].Int J Cardiol，2009，131:e101 － e102

[4]Mosseri M，Yarom R，Gotsman MS，et al.Histologic evidenci for small－vessel coronary artery disease I patients with angian pectoris and patent large coronary arteries[J].Circulation，1986，74:964

[5]cakmak m，tanriverdi h，cakmak n，et al.simvastatin may improve myocardial perfusion abnormality in slow coronary flow[J].Cardiology，2008，110(1):39