DHS内固定与人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的临床对比研究

刘培倦 陈亚洲 李贵坚

股骨粗隆间骨折是骨科老年患者常见病症之一，由于自主保护能力降低、体质下降和骨质疏松等因素，发病率相对较高[1]。由于老年患者的年龄特殊性，因此选择合适的治疗方式，对于加快有效的康复，以及避免静脉血栓、肺炎、肺栓塞、泌尿系感染等相关并发症有重要意义。为了探讨临床上应用较广的DHS内固定治疗和人工股骨头置换治疗的临床效果，我们回顾性分析78例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2008年7月～2010年3月本科收治的78例股骨粗隆间骨折老年患者，均经X线检查确诊。男47例，女31例。年龄60～78岁，平均67.9岁。骨折类型按照EvansJenson分类法，I型11例，Ⅱ型19例，Ⅲ型43例，Ⅳ型5例。骨折原因：摔伤或坠落伤31例，交通伤42例，病理性骨折5例。所有患者随机分为实验组和对照组，每组均为39例。一般资料方面两组无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予DHS内固定手术治疗，具体如下：术前常规行皮牵引1周，取仰卧位，硬膜外麻醉，患肢持续牵引，在C臂机引导下闭合复位，患侧垫高。内旋位外展，恢复前倾角和颈干角。取大腿外侧下缘，依次逐层切开分离股外侧肌，直至股外侧肌后缘，使粗隆股骨干外侧面暴露，从大粗隆外侧向股骨头置入2枚2.5mm克氏针，在大粗隆下股骨干外侧2～3mm处用130°导向器前倾15°，至股骨矩至股骨头下0.5cm处，置入1枚定位针。调整组合钻，若大粗隆破裂，先外侧置放钢板，再放置DHS；若小粗隆骨折，可经钢板孔拉力螺钉固定。低位放置负压引流管，逐层缝合。

具体如下：患者取仰卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉。在保留臀中肌转子顶部附着点的前提下作髋关节后外侧切口。打开关节囊，于小转子上方约1.0cm处斜行截骨，取出股骨头，注意尽量保留股骨距和大、小转子等大骨折块。将髓腔内容物清除干净，用扩髓器依次由小到大进行扩髓。将股骨体额状面与股骨头假体柄成12°～15°前倾角确定合适置入角度，复位大转子骨折，保持大粗隆顶端和股骨头中心处于同一水平线上[2]。将特制的骨水泥以及人工股骨头假体置入髓腔，复位大粗隆和小粗隆，并将其固定在假体上。若股骨距缺失，可用骨水泥进行股骨距重建。骨水泥干固后，将股骨头复位，关闭切口，负压引流。

术后两组均给予常规抗生素抗感染，以及严密的生命体征监测和饮食调理等，根据恢复情况，在适当的时间开始进行肢体功能康复训练。

1.3 效果评价

根据HSS评分标准，共5个项目，疼痛30分，功能22分，活动范围18分，屈曲畸形、肌力和不稳定性各10分，总分为100分。60分以下为差，60～84分为良，85分以上为优。

1.4 数据处理

采用SPSS11.5软件对相关数据进行统计学处理，计数资料x2检验，计量资料t检验，以P＜0.05为统计学差异具有显著性。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，两组术中相关指标无显著性差异（P＞0.05）。但实验组住院时间、开始负重训练时间和术后并发症（感染、深静脉血栓形成和固定松动等）均显著少于对照组（P＜0.05）。HSS良好率显著多于对照组（P＜0.05）。具体统计如表1所示。

表1 两组相关指标比较（每组均为39例）

3 讨论

股骨粗隆间骨折是以髋部疼痛和纵轴叩击痛、腹股沟中点附近压痛为主要症状的股骨头下至股骨颈基底部骨折。嵌入型股骨颈骨折局部骨小梁中断，无明显错位，通常可见模糊的致密骨折线；错位型股骨颈骨折较常见，骨折线分离明显[3]。由于不能有效地抵消髋部有害应力，骨强度下降和髋周肌群退变，老年患者更容易发生骨折。

DHS术式钉板结构符合髋部生物力学要求，动力髋螺钉有加压和滑动的双重功能，可通过有侧方套筒的钢板和髋内拉力螺丝钉的滑动加压作用，有效地防止髋内翻和钉尖冒出股骨头的危险使股骨头颈段与股骨干较为吻合的固定为一体，因此临床应用较为广泛[4]。但考虑到部分老年患者骨质疏松严重，加之普遍体质较差，因此术后钢板断裂，螺钉移动退出和髋内翻畸型等现象较为普遍，影响到康复效果[5]。人工股骨头置换术通过清理休整病变组织，并替换入符合人体工程学的假体，减少了DHS术式需要机体自身长期恢复的时间，吻合度好，而且有效避免了感染和髋内翻畸型，特别适合于老年患者，但深静脉血栓和假体松动是其术后常见并发症。

从我们的临床体会来看，对于有严重心脑血管疾病，骨质疏松不明显的患者，可考虑采用DHS内固定治疗，否则，应该考虑人工股骨头置换治疗[6]。从临床统计来看，两组术中相关指标无显著性差异，提示随着置换手术的普遍开展，技术熟练程度得到了很大提高，为进一步推广奠定了基础。实验组住院时间，开始负重训练时间和术后并发症均显著少于对照组，提示置换手术对患者的床上更小，恢复时间更快，从而为尽早进行功能锻炼奠定了良好基础。实验组HSS良好率显著多于对照组，提示由于手术本身的优势以及功能锻炼开始的时间早，预后可得到改善。总之，我们认为，人工股骨头置换手术应用于老年股骨粗隆间骨折患者，对于提高治疗效果和改善生活质量有显著意义，因此临床处理时应优先考虑。

[1]孙正友，陈智能，闻永根，等.DHS治疗股骨粗隆间骨折术后切割发生原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1)：52-53.

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[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：800-801.

[4]吴建民，宋敏.股骨粗隆间骨折临床治疗新进展[J].实用骨科杂志，2004，10(2)：136.

[5]王建辉，刘长贵，刘瑞波.PFN和DHS治疗股骨转子间骨折的生物力学研究及临床疗效观察[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(11)：739.

[6]阎洪印，陈杨.股骨粗隆间骨折早期内固定手术治疗的选择[J].骨与关节损伤杂志，2002，17(2)：148.