他汀类药物预防冠脉介入术后造影剂肾病的研究

董国峰，吴尚勤，姚青海，杨 琦

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津市胸科医院心内科，天津300051）

自从1955年Alwall等第一次报道了造影剂肾病（CIN）的案例以来，随着放射诊断技术和介入治疗的深入开展，尤其是心血管病介入诊治技术（PCI）的飞速发展，造影剂肾病的发生率在逐年增加。2001年Waybill等[1]的研究显示造影剂肾病已经成为住院病人急性肾功能衰竭的第三大致病因素。对于CIN目前尚无理想的预防和治疗手段[2]，血管造影前的水化治疗仍然是公认的预防CIN的最有效措施。他汀类药物具备调脂和抗炎、抗氧化、内皮保护等多重作用，其预防CIN的作用日益受到关注。一些回顾性研究报道他汀类药物能减少CIN发病率[3]，本研究进一步探讨阿托伐他汀对CIN干预的有效性和可行性，以期对预防造影剂肾病的临床用药提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取自2009年9月～2010年3月天津市胸科医院住院行冠状动脉介入诊疗的冠心病患者138例，随机将其分为他汀组和非他汀组，每组69例，两组患者入院前均未长期服用他汀类药物。入组标准：具有冠脉介入治疗指征的患者，患者术前血清肌酐正常或仅轻度异常（Scr<150 μmol/L）。排除标准：年龄>80岁；既往曾长期服用他汀类药物；2周内静脉曾使用过造影剂；明显的心力衰竭；严重肝、肾功能不全；发热及感染性疾病；碘制剂过敏者；凝血功能障碍者。两组患者造影前一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表l）。

1.2 治疗方法 两组患者均在造影前及造影后静脉滴注500 mL生理盐水行水化治疗，他汀组应用造影剂前、后24 h，每日1次口服阿托伐他汀80 mg。造影剂为非离子型低渗造影剂碘海醇（欧乃派克,上海奈科明制药有限公司），记录造影剂使用剂量。

表1 两组患者造影前一般情况比较Tab 1 Comparison of general situation of two groups before contrast administration

1.3 观察指标 分别记录两组患者冠脉介入术前及术后 24、72 h的 BUN、Scr、Ccr并计算两组的造影剂肾病的发生率。根据Cockcroft-Gault公式，计算男性 Ccr=[(140－年龄)×体重 (kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)]，女性按计算结果×0.85。

1.4 CIN的诊断标准[4]使用造影剂后24~72 h Scr绝对值升高>44.2 μmol/L或Scr升高>基础值的25%，或Ccr下降>基础值的25%，并除外其他肾脏损害因素（如长期腹透析或肾脏动脉粥样硬化、血栓形成、缺血、其他肾毒性药物的使用等），诊断为CIN。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件对各变量作统计分析，计量资料用t检验，两样本均数比较采用独立样本t检验，同组不同时间各指标比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者造影前后肾功能变化的比较 由表2可以看出：两组患者造影后与造影前相比BUN和Scr均升高，Ccr下降，非他汀组在使用造影剂24 h及72 h后BUN及Scr增加值及Ccr下降值明显高于他汀组（P<0.05），差异有统计学意义。

2.2 两组患者造影后CIN的发生率比较 他汀组发生CIN 4例（5.80%），非他汀组发生CIN 13例(15.94%)，其中1例需要透析治疗。两组比较差异有统计学意义（χ2=5.43，P<0.05）。

表2 两组患者造影前后肾功能变化的比较Tab 2 Comparison of renal function change before and after contrast administration

3 讨论

关于造影剂肾病的预防，目前尚没有循证医学证明某种药物对CIN有确切的预防作用。但基于目前的共识，水化治疗仍然是预防CIN的金标准[5]，又因其简单易行，价格便宜，不良反应较少，故目前仍常被采用。我们在两组患者均给予水化治疗的基础上进行试验，以尽量减少可能发生的CIN对接受造影剂患者的损害。

他汀类药物具备调脂和抗炎、抗氧化、内皮保护等多重作用，减少对比剂肾病的发生危险，其预防CIN的作用是独立于其降脂作用之外的[6]，并且较降脂作用更为迅速。

CIN发生与肾脏血管收缩、氧化应激损伤、能量代谢障碍、肾小管堵塞等密切相关，他汀通过抗炎、抗氧化、抑制内皮素分泌以及抗血栓形成等作用发挥肾脏保护功能[3]。已有动物实验[7]表明，他汀类药物通过抗炎、抗氧化机制减轻缺血-再灌注造成的肾脏损伤。他汀能上调肾小球内皮源性NOS表达、抑制诱导型NOS活化而减少内皮素、VCAM-1、ICAM-1、IL-6发挥扩张血管和抗炎效果[8]。此外，他汀类药物还可以通过调控局部血管活性因子水平以及间接的降脂作用而改善肾脏局部异常的血液流变学指标。

阿托伐他汀属于第三代人工合成3-羟基-3-甲基戊二酰基辅酶A（HMG-COA）还原酶的选择性、竞争性抑制剂，通过抑制肝脏内的HMG-CoA还原酶及胆固醇的生物合成而发挥调脂作用，为目前临床上最重要、应用最广的调脂药。Mueller等[9]对于1002例Scr≥133 μmol/L的患者在接受PCI治疗前后肾功能调查结果表明，在术前基线资料无显著差异前提下，他汀组（阿托伐他汀或辛伐他汀，20或40 mg/d,连续1~3 d）Scr升高50%以上患者比率明显低于非他汀组（17.2%vs22.3%，P=0.028）。也有报道血管造影前使用大剂量(80 mg)的阿托伐他汀有助于减少对比剂肾病的发生[10]。虽然受样本例数及患者其他混杂因素的影响，但本研究仍可表明阿托伐他汀联合水化疗法后，CIN的发生率明显低于非他汀组，说明阿托伐他汀对CIN有一定的预防作用。

［1］Waybill MM,Waybill PN.Contrast induced nephrotoxicity:identification of patients at risk and aigorithms for prevention[J].J Vasc Interv Radiol,2001，12(1):3

［2］Amini M,Salarifa M,Aleriza A,et al.N-acetylcysteine does not prevent contrast-induced nephropathy after cardiac catheterization in patients with diabetes mellitus and chronic kidney disease:a randomized clinical trial[J].Trials,2009,10(1):45

［3］Yoshida S，Kamihata H,Nakamura S,et al.Prevention of contrastinduced nephropathy by chronic pravastatin treatment in patients withcardiovasculardiseaseandrenalinsufficiency[J].JCardiol,2009,54(2):192

［4］Goldenberg I,Matetzky S.Nephropathy induced by contrast media:pathogenesis,risk factors and preventive strategies[J].CMAJ,2005,172(11):1461

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［6］Patti G,Nusca A,CheHo M,et a1.Usefulness of statin pretreatment to prevent contrast-induced nephropathy and to improve longterm outcome in patients undergoing pereutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2008,101(3):279

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［8］Tsiara S,Elisaf M,Mikhalidis D,et al.Early vascular benefits of statin therapy[J].Curr Med Res Opin,2003,19(6):540

［9］Mueller C,Buerkle G,Buettner HJ,et al.Prevention of contrast media-associated nephropathy:randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty[J].Arch Intern Med,2002,162(3):329

［10］周霞，金元哲，王琦，等.大剂量阿托伐他汀预防对比剂肾病[J].中华心血管病杂志，2009，37(5):394