天疱疮128例临床分析

张 敏，张理涛

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津市长征医院皮肤科，天津300120）

天疱疮是一种易累及皮肤和黏膜的严重的自身免疫性疾病，其病因不明，现回顾分析我院从2002年6月～2009年3月共计128例天疱疮患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 128例天疱疮患者均符合全国统编教材中天疱疮的诊断标准[1]。男78例，女50例，男女比例为1.56∶1，患者发病年龄18～90岁，平均（56.10±12.89）岁，其中<30 岁 2 例(1.56%)，30～50 岁34例(26.56%），50～70岁 69例（53.91%），>70岁 23例(17.97%)。病程 9 d～12 年，平均（12.30±10.27）个月。住院时间最短1 d，最长123 d，平均（36.04±21.69）d。首次发病102例，复发26例。院外误诊23例，5例误诊为湿疹，7例误诊为类天疱疮，4例误诊为带状疱疹，3例误诊为多形红斑，1例误诊为扁平苔藓，1例误诊为玫瑰糠疹，2例误诊为口腔溃疡。

1.2 临床表现 头面部、躯干、四肢正常皮肤或红斑基础上出现大小不一的水疱，圆形或不规则形，大多疱液淡黄澄清，疱壁薄而松弛，易破，尼氏征阳性，破后可留红色基底，渗液较多，结黄痂，伴瘙痒。可伴口腔及外阴黏膜糜烂、水疱及溃疡。128例患者中寻常型82例(64.06%)，红斑型31例(24.22%)，落叶型6例(4.69%)，增殖型2例(1.56%)，副肿瘤型1例(0.78%)，疱疹样型6例(4.69%)。以躯干和口腔首发为多，分别为35例(27.34%)和26例(20.31%)，尼氏征阳性者81例(63.28%)。

1.3 实验室检查 白细胞升高者95例(74.22%)，红细胞轻度降低者20例(15.63%)，血小板轻度升高者22 例(17.19%)，血清白蛋白降低 32 例(25.00%)，血糖升高36例(28.13%)，血钙降低19例(14.84%),血磷升高5例(3.91%)，肝酶升高70例(54.69%)，胆固醇和(或)三酰甘油升高38例(29.69%)，尿中有白细胞者38例(29.69%)，有红细胞者 30例(23.44%)，有蛋白者12例（9.38%）。所有患者都进行组织病理检查，83例患者进行了直接免疫荧光检查，其中71例阳性（85.54%），32例进行间接免疫荧光检查，其中26例患者可以检查出抗表皮细胞间基质的天疱疮抗体（81.25%），天疱疮抗体滴度表现为1∶20—3例，1∶40—5 例，1∶80—5 例，1∶160—6 例，1∶320—3 例，1∶640—4例。70例患者行创面细菌培养，主要为金黄色葡萄球菌感染（46例，65.71%)，其次为表皮葡萄球菌（18例，25.71%)。

1.4 分组 按美国Bystryn标准[2]，并参照国内有关报道，根据受累皮损数，控制病情所需泼尼松剂量及免疫抑制剂的剂量进行评分。根据评分结果将天疱疮患者的病情严重程度分为3级：轻度≤2分，中度3～6分，重度≥7分。结果128例患者，轻度6例，中度39例，重度83例。

1.5 治疗 所有病例均以糖皮质激素治疗为主，如泼尼松、甲基强的松龙或地塞米松（为计算方便，换成等量的泼尼松）。94例患者（73.44%）辅以环磷酰胺、雷公藤、硫唑嘌呤、氨苯砜和转移因子等免疫抑制剂和调节剂，并配合营养支持及抗感染等治疗。

1.6 疗效判定标准 疗效按4级法进行判定[3]：痊愈为皮损消退并已停用糖皮质激素；基本治愈为有个别皮损未退，糖皮质激素维持量相当于泼尼松量<10 mg/d；有效为病情较初发时好转，但仍有少量皮损，激素维持量>10 mg/d；无效为糖皮质激素相当于泼尼松量>80 mg/d，治疗时间超过3周，皮损仍未能控制者。

1.7 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件分析，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

128例患者，痊愈29例(22.66%)，基本治愈44例(34.38%)，有效 48 例(37.50%)，无效 7 例(5.47%)。治疗无效均为出现合并症转院及经济等其他因素出院者。中、重度组患者在激素初始剂量和激素有效控制剂量（表 1）上有显著差异（P＜0.05），两组的住院时间没有差异（P＞0.05）。128例患者中，有73例进行了随访，其中出院后满1年复发者27例，复发的主要原因是糖皮质激素的自行停药或减量过快。治疗期间出现的主要药物不良反应及并发症，多由于系统应用糖皮质激素引起，表现为激素性血压升高14例，糖尿升高10例，皮肤感染13例，骨质疏松6例，口腔真菌感染2例，总发生率为35.16%。

表1 中、重度组患者激素用量及住院时间比较

3 讨论

天疱疮是一种少见的，危及生命的自身免疫性大疱性皮肤黏膜疾病。其发病率低，好发于中年及以上患者，男女发病无明显差异。病因尚不完全清楚，发病机制复杂，目前认为天疱疮是一种由天疱疮抗体（其抗原为桥粒芯糖蛋白，Dsg）介导的器官特异性以皮肤和黏膜松弛性大疱为特征的自身免疫性皮肤病[4]，患者体内产生以IgG为主的抗桥粒自身抗体，干扰了细胞间的连接，使细胞间的粘附力丧失，导致棘层松解，形成表皮内水疱。天疱疮患者的靶抗原主要是桥粒芯糖蛋白1（desmoglein 1，Dsg1）和桥粒芯糖蛋白 3（desmoglein3，Dsg3），落叶型天疱疮以 Dsg1为主，寻常型天疱疮的靶抗原两者都有,因此又被分为两个亚群：（1）黏膜型即损害主要累及黏膜表面，与抗Dsg3的IgG有关；（2）粘膜皮肤型即损害累及皮肤及粘膜，与抗Dsg1和Dsg3有关[5]。

天疱疮的治疗以糖皮质激素为主，必要时辅以免疫抑制剂。糖皮质激素治疗应做到及时治疗，足量控制，正确减量，继用最小维持量。朱学骏等[6]认为应根据皮损范围、严重程度决定首剂量。一般对皮损面积占体表不足10%的轻症病例，或损害仅限于口腔黏膜的患者，以30～40 mg/d为宜；病损面积占30%左右的中度病例，以60 mg/d为宜；占50%以上重症病例，则以80 mg/d为宜。在给予首剂量后观察3～5 d，若仍不时有新疹发生，则应加大剂量，应为首剂量的40%～50%。本组患者中，重症患者的起始剂量是（78.76±13.49）mg/d，而达到（101.43±6.16）mg/d才能真正控制皮损，在皮疹完全控制、原有糜烂面干燥结痂后方可逐渐减药。开始减药的速度可快些，最初每1～2周可按控制量的10%减药，以后减药速度应减缓。减药过程中一旦出现新皮疹，应暂停减药。天疱疮复发的主要原因是减药过快或过早停药，所以长期小剂量皮质类固醇维持治疗是防止复发的关键。

临床上，对于使用糖皮质激素控制病情并不理想的患者，可以加用免疫抑制剂，常用的有：环磷酰胺、雷公藤多苷、硫唑嘌呤、氨苯砜等，其有助于减少皮质类固醇的用量及早控制皮损，减少不良反应。本组患者中，有94例同时应用了免疫抑制剂，其中硫唑嘌呤（50～200 mg/d），雷公藤多甙（10～60 mg/d），氨苯砜（50-100 mg/d），静脉点滴环磷酰胺400～800 mg，每周1次。应注意激素联合免疫抑制剂治疗，在患者病情稳定后，可先减激素的用量，后减免疫抑制剂的用量，以增加用药的安全性。对于联合应用效果不明显的患者，有6例采用了甲泼尼龙冲击治疗，1 g/次，1次/d，连用3 d。近年来，血浆置换疗法、静脉内注射免疫球蛋白、光化学疗法和造血干细胞移植等方法被用于治疗重度天疱疮。IVIG疗法起效快，抑制自身免疫的同时还可抗感染[7]，但其作用持续时间短，价格昂贵，限制了临床应用。Sanli等[8]发现长期的PCT对于天疱疮患者的疗效是肯定的，且副作用少，偶见头晕，高血压。Vanikar等[9]进行了9例患者的同种异体非骨髓造血干细胞移植取得成功，没有出现免疫排异反应。曾抗等[10]报道了1例自体外周血造血干细胞移植治疗难治性天疱疮，随访6年余，患者无需任何药物，身体健康，监测天疱疮抗体持续转阴。

总之，对于天疱疮这类自身免疫性疾病，只要正确认识，及早诊断，合理治疗，预防并发症，可以取得良好的疗效和提高患者的生活质量。

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