AHA科学声明：儿童和成人营养指南如何落实

美国心脏协会

心血管疾病的死亡率，在过去的50～60年中，已经下降了约50%。然而，心血管疾病的患病率仍然很高，在美国，心血管相关死亡仍然位居首位。据估计，预防方面作出的努力，已促使心血管死亡率降低了至少一半；具体而言，主要改善的因素包括：平均胆固醇水平、平均血压水平和烟草使用率，都有所下降。遗憾的是，在过去10年中，肥胖和糖尿病的发病率不断增加，很大一部分抵消了本来下降的心血管死亡率。

防止心血管疾病的进展，是个持久战，尤其是在生命早期。营养膳食干预仍然是基石。

目前，我们的生活方式有所改变。由于公众健康意识，饱和脂肪和胆固醇的摄入量有所下降，加工食品中的胆固醇和饱和脂肪含量也有所下降，这些变化，伴随着心血管疾病发生率的降低而降低。然而，最近的研究表明，美国的饮食模式并不是很健康，这种饮食模式，易导致热量过剩，进而导致肥胖、代谢综合征和2型糖尿病。

以上这些数据有力地表明，如何实施目前的营养指南，仍是当代社会需要额外考虑和强调的问题。在青少年，采用有利于心脏健康的营养膳食模式会有很大益处，例如，减少肥胖发生率，建立终身受益的饮食习惯。

美国心脏协会（AHA）为儿童和成人建议的饮食和生活方式，都强调了以下这些目标：①拥有一个健康的体重，②血脂和脂蛋白、血压和血糖水平达到目标值，③进行有规律的身体活动，④避免使用和接触烟草产品，⑤摄入大量的蔬菜和水果、全谷类、低脂和脱脂乳制品、豆类、鱼类（每周至少2次）和瘦肉，⑥尽量避免摄入过多热量，尽量避免摄入过多的饱和脂肪、反式脂肪、胆固醇和盐。

另外，需要强调是，注重整体的饮食质量（膳食模式），而不是个别的食品或营养，平衡热量的摄入和消耗，定期进行体力活动。

这一AHA科学声明，总结了目前如何落实预防心血管疾病和中风的营养建议，提供了具体的策略。

目前AHA的膳食指南

表1总结了目前AHA针对儿童青少年以及成人的膳食指南。

在成人，膳食管理的重点在于，实现最佳的血脂和脂蛋白水平、血压和血糖水平、以及健康的体重。此外，需要强调的是进行常规体力活动、避免使用和接触烟草产品的重要性（见表1）。

对于年龄>2岁的儿童，膳食模式需满足生长发育的营养需求，同时最大限度地降低心血管疾病相关的危险因素，后者主要包括：偏高的血脂、血压和血糖水平，以及过度肥胖（见表1）。

对于婴儿，强烈建议母乳喂养。

表1 2006年AHA建议的营养干预实用技巧

为了达到制定的膳食目标，AHA建议的膳食模式，包括各种大量的水果和蔬菜、谷物产品（尤其是粗粮）、脱脂和低脂奶制品、豆类、家禽的瘦肉和鱼（每周至少2次）（表1）。

脂肪类的摄入量应该是适度的（占总热量的25%～35%），脂肪类（油）的主要来源包括：大豆油、植物油、油菜油、玉米油、橄榄油、向日葵油和红花油。选择食物时，应尽量避免摄入多余的热量，降低饱和脂肪和反式脂肪、胆固醇、盐和糖的摄入量。膳食模式（而不是个别的食品或营养研究）研究，是一个新兴的、重要的研究领域，因为膳食模式和慢性疾病的风险相关。

以美国的膳食模式为基础进行分析

现有的资料表明，水果和蔬菜的摄入量没有达到推荐标准，液体奶和粗粮占总热量的比例均有所下降，每日膳食纤维摄入量低于推荐量；另一方面，摄入的总热量却在增加，随之而来的是体重的增加。需要注意的是，在儿童和青少年，零食和含糖饮料（替代了牛奶）消耗量增加，可能会影响营养膳食整体的质量。

在过去的20年中，在饮食习惯上有一个重大的转变，这个转变就是，一日三餐在家里的次数显著下降，而在餐馆和快餐店就餐的次数增加，尤其是年轻一代。这意味着，含糖饮料、果汁、炸薯条、比萨饼和咸味零食占总热量的比例显著增加。饮料消耗量的增加，可能是因为它具有相对较低的饱腹感（和固体食物相比）导致的。

现有证据一致表明，摄入含有现成的高纤维谷物食品和牛奶的早餐，有助于改善整体的营养水平，并可保持体重。

口味喜好

为了改善整体的饮食质量，制定推广战略，了解不同人群的口味喜好是重要的。在个人层面上，口味喜好在选择食物时同样也是至关重要的。

人类感官系统的基本生物特征，决定了感官对食品和饮料的“印象”。其中最显著的特征包括：味道、气味和刺激性感觉（如，薄荷的凉意、辣椒的烧灼感）。当食物（包括液体）被摄入口中，通过味觉和嗅觉的感官，结合起来产生的感觉就是口味。人类出生前就能感知食物的口味，因为母亲怀孕期间摄入的食物味道，可以通过羊水传递给胎儿。

人类对甜、咸和苦味的感觉已得到了加强，因为它们在营养选择上具有一定的功能性，例如，儿童较喜欢咸和甜味。咸味可以作为含有营养物质的信号，如，食物中钠的出现，往往表示还伴有其他矿物质。食盐摄入的量足够，可以防止脱水。苦味可以降低食物潜在的毒性。众所周知的苦味食物有深绿色蔬菜，饮品有咖啡。咸味可弱化苦的感觉，这样，可以平衡有苦味或刺激性味道的食物。

儿童先天偏好甜食，有研究发现，这个群体偏好0.6mol/L浓度的蔗糖水。甜食让他们感觉更好。摄入甜味食物可以减少疼痛。青春期后期的群体偏好约0.3mol/L浓度的蔗糖水。美国农业部食品摄入调查发现（从1994年～1996年），偏好蔗糖的甜度随年龄的上升而下降。也就是说，横截面数据表明，甜味食品占总热量的比例达到峰值的时间是青少年时期（约总热量的20%来自额外添加的糖），在年龄≥65岁时，约总热量的12.4%来自额外添加的糖。纵向数据表明，被额外添加糖的食品的消耗量，在持续增加。个人和群体对甜度的偏好，存在很大的差异性。例如，在所有年龄组，和白人相比，黑人和非西班牙裔美国人偏好的甜度更高。

改善心血管健康的膳食干预措施

大量的证据表明，膳食干预对于改善血压和血脂谱是有效的。但在临床实践中，满足这些参数的目标又具有挑战性。最近的2项肥胖干预试验结果表明，在儿童，没有明显证据表明目前的策略有效。目前的加拿大临床实践指南的结论是，针对肥胖的饮食干预措施的证据水平是良好的，但是对于具体实施策略的有效性证据普遍缺乏。总之，质量良好的荟萃分析（以家庭为基础的儿童减肥途径）结果显示，和对照组相比，以家庭为基础的儿童减肥途径，可以使肥胖儿童的体重显著下降。相比之下，很少有证据支持以信息为基础的减肥途径对于肥胖儿童有减肥疗效。

表2 妨碍家庭途径营养干预的不利因素

家庭途径的营养干预

营养咨询历来是以信息为基础的，由医生和营养师来提供事实材料，更多地像教导，而不是咨询。这种途径以这样一个假设为基础，即，简单地学习下事实材料，患者和客户就会因此改变自己的行为。

然而，这一假设有很大的局限性。首先，辅导可能并不包括对患者喜好的评估；其次，初级保健医务人员提供的营养咨询有些差强人意；再次，医务人员对肥胖患者有些心理抵触；最后，时间的限制和报销的问题，对患者的随访频率是很重要的限制因素。一般而言，只是对患者提供书面材料，但是这些材料可能并不适合患者的个体情况。又或者，患者的文化水平过低，不能理解材料内容。而以家庭为基础的饮食模式，由于这种饮食模式是以不同的经济和社会因素决定的，因此可能不容易适应指南经常性的修改变化。有些遗憾，遵照指南进行的并且容易实施的途径，可能并不存在。

表2列出了许多常见的妨碍家庭途径营养干预的不利因素。在许多情况下，找出妨碍减肥措施实施的因素很有用，如果可能的话，我们可以首先解决这些障碍，然后提供膳食结构的具体建议。

有效的辅导应该是，对“满意的行为”给予奖励，对“不满意的行为”忽略。成功的关键在于，帮助患者保持良好的自尊。针对肥胖管理的行为干预是有效的，表3提供了一些行为干预辅导的目标。

促发行为改变有2个关键的问题，个人及其家庭的动机和准备达到的目标。为此，可采用动机访谈（motivational interviewing），具体的内容包括：①开放式提问，②反应式倾听，③重述句子，④确定实施计划的障碍。动机访谈可能有助于减少医务工作者和患者的沮丧情绪，并且是今后研究的一个重要领域。

表3 针对肥胖管理的行为干预辅导目标

社区途径的营养干预

社区途径的营养干预的关键是，能够从社区获得健康的食品和可能会影响食物选择的营养知识。不幸的是，那些食品和饮料的营销人员所提供的所谓的健康知识，从来就没有证据支持。来源于此的信息，许多人无法做出正确判断。消费者在选择食品时，可以依赖的可靠信息是，食品标签上标注的热量和营养成分表。事实上，不健康食品的营销，往往针对的是，肥胖患病率很高的社会经济地位偏低的人群。

很少有以社区为基础的干预研究获得满意的结果，因为，干预措施很难改变成人或老人的饮食习惯。因此，本次讨论的一个明显的局限性就是，研究的动力不足，以社区为基础的营养干预，除了儿童以外，其他年龄段人群的干预结果一般都是以失败告终。

如何实施营养指南的几点建议

1. 医务人员应学会行为改变和动机访谈的策略；这些策略应被纳入针对医生、护士和营养师的教育方案。

2. 患者从一般医务人员转诊到营养师的疗效，必须进行评估。

3. 医疗保健专业人士必须制定评估工具，以此来提高个人愿意改变饮食习惯、文化水平、民族喜好和饮食习惯的认知度。

4. 医务人员在提供营养咨询之前，应先找出妨碍实施具体措施的因素，然后尽量解决它。

5. 当患者随访时，考虑到有限的时间，医务人员应当提供简单的治疗信息。例如，养成吃早餐的习惯；大量摄入水果、蔬菜和粗粮；限制摄入含糖饮品；限制零食，最多每天1次；细嚼慢咽；定期称重，根据体重调整摄入的总热量。

总之，实施的基本原则必须首先承认这一点，即，饮食习惯和整个社会和环境背景有关。推行策略时，不能忽视个人的口味喜好；另外，患者需要掌握一定的食物营养知识，而医务人员必须认识到，家庭的饮食习惯，社会地位/经济偏低、种族因素和低文化水平，会无形中影响到食物的选择。因此，未来的研究在于建立更好的策略，以在整体水平上促使大众形成健康的饮食习惯。