纤维胆道镜治疗肝胆管结石78例临床分析

张昌洪

（武汉市商业职工医院 堤角分院，湖北 武汉 430011）

肝胆管结石一般病程较长，结石多发、散在，是临床上常见病、多发病，因结石梗阻、反复感染，部分病人可导致胆汁性肝硬化、萎缩或肝组织纤维化，传统手术一般效果不显著，术后残石率可达30.3%［1］。目前随着手术技术和方法的改进与革新，使术后残石率有所下降，但因手术对患者创伤较大，或因患者体内结石散在分布，个人体质差不能手术，因此肝胆管结石的手术治疗效果至今并不满意，仍没有普及应用。为了提高该病的治疗效果，降低术后结石的残石率，我院对2004年1月—2009年1月收治的78例肝胆管结石病人术中应用纤维胆道镜进行辅助诊断及治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般情况

本组78例，其中男性36例，女性42例，平均年龄33.5岁。术前均经B超、CT或“T”管造影明确诊断为肝胆管结石。原发性结石66例，其中肝内外胆管结石18例，肝内胆管结石12例，胆总管结石36例，其他12例为术后残余结石；其中在我院手术者3例，外院带“T”形管来我院取石9例。

1.2 方法

术中探查取石：首先按常规手术方法，切开胆总管，取出胆总管和一、二级肝管里的结石，反复冲洗胆道后，再用纤维胆道镜观察各级胆管，了解结石分布情况，直视下套石配合手感并加压冲洗，取出结石。若发现一、二级胆管口有部分狭窄，可以用长血管钳或扩张条，扩大胆管口取出其内的结石。当狭窄口以上的肝叶或肝段分布着较多结石时，则应该考虑肝叶或肝段部分切除，达到根治的目的，清除病灶。依据上述原理选择的术式有：胆总管切开取石＋肝左叶切除＋“T”管引流术；胆总管切开取石＋“T”管引流术；胆总管切开取石＋肝实质切开取石＋“T”管引流术；胆总管切开取石＋胆总管Roux－en－Y吻合术；胆总管切开取石＋肝段切除＋“T”管引流术［2］。

术后残余结石纤维胆道镜检查取石：取石前按常规行“T”管造影，了解结石分布情况，然后从管内注入20mL的1%利多卡因，并夹管5min，再用500mL0.9%的NaCl溶液加庆大霉素8万U，温度加热至41℃～43℃，供冲洗胆管用。常规消毒后拔出“T”管铺巾，经窦道放置胆道镜，观察胆总管、肝总管及肝内各胆管，可用取石网篮取出小的结石和容易取出的结石；用碎石钳、活检钳对那些不太容易取出的嵌顿结石经纤维胆道镜进行挖沟、打洞，碎成小块，持续冲水排出碎末［3］。

1.3 统计方法

采用PEMS3.1统计软件包进行数据处理，计数资料采用χ2检验。

2 结果

本组无死亡病例，治疗后经支架管造影、“T”管或B超等检查证实无结石为治愈，末梢胆管结石少量残留为良好，主胆管残留结石为不良。首次行肝胆管结石手术者治愈54例（81.81%），良好8例（12.12%），不良4例（6.06%）；再次手术者治愈10例（83.33%）；3年内随访50例，结石复发5例，占随访人数的10.00%。术中胆道镜配合术后T管窦道取石取得的效果见表1。

经χ2检验，χ2＝4.732，P＜0.05，两者差异有统计学意义，可以认为，肝胆管结石术中应用纤维胆道镜取石或术后经T管窦道取石效果明显好于传统手术取石。

3 讨论

常规的胆道探查术对肝胆管结石的治疗具有很大的局限性和盲目性，治疗残余结石率高达30.30%，肝胆管残余结石的治疗大多以再次手术为主。残留结石如果再手术治疗，对患者创伤大，并发症增多，危险性明显增加，死亡率也高［4］。随着纤维胆道镜在肝内、外胆管结石诊治中的广泛普及应用，其价值在临床领域得到了充分的肯定。经T管窦道取石则为残留结石的清除提供了一种安全、方便的途径，研究报道结石取尽率高达82%～99%。

表1 术中胆道镜配合术后T管窦道取石与国内常规手术取石术后残石率比较

确诊肝胆管结石多采用影像学检查，但对复杂的肝胆管结石，结石在胆管内分布的情况和肝内各级胆管的病理性改变依靠CT、B超等检查并不能完全明确。CT、B超等检查对胆总管下段的结石，也存在一定的局限性。明确结石的具体部位、数目、大小，观察各级胆管有没有狭窄只能依靠术中应用纤维胆道镜，因此术中取出结石或制定具体手术方案，纤维胆道镜的应用起着决定性的作用［5］。

在肝胆管结石治疗中，使用传统的手术器械，对取出肝内胆管结石有很大的盲目性和局限性，术后残留结石的几率很大［6］。而纤维胆道镜在术中的应用可以尽可能取尽左、右肝Ⅰ－Ⅱ级胆管结石，虽然经纤维胆道镜没有办法直接看到胆管口狭窄的结石或Ⅲ－Ⅳ级肝内胆管结石，为了不给患者带来不必要的痛苦和不良反应，可根据胆管开口部位充血、水肿、粘液丝、糜烂等征象或“慧星征”来判断里面结石的存在，进而使用纤维胆道镜尽可能取出结石，尤其应该避免较粗的胆管内残留结石。

以往对肝胆管残余结石大多数给予再次手术，而二次手术不仅技术上有较大困难，而且死亡率很高。多次手术对于广泛性的肝胆内结石，仍有可能残留结石。为了减少再次手术，术后使用经“T”管窦道纤维胆道镜取石可有效清除胆管残留结石。应用纤维胆道镜经“T”管窦道取石，不仅简便而且风险小、患者痛苦小，避免了再次开腹手术以及术中引流术所致的许多并发症［7］。遵循由易到难、由小到大的操作原则，应用胆道镜先取出容易取出的结石和小的结石，然后再取出嵌顿的结石和较大的结石［8］。为了避免再次手术，可经“T”管窦道直接取出＜1cm的结石，再用活检钳咬碎＞1cm的结石然后取出。可分数次取出肝胆管残石数量较多的结石，直至取尽所有结石。

总之，纤维胆道镜为肝胆管结石手术治疗和术后残石清除提供了更好的条件和治疗基础，术中纤维胆道镜的应用能让手术者在直视下观察肝内和肝外各胆管全貌，明确结石分布的部位，了解结石的大小等，因此，纤维胆道镜配合手术治疗肝胆管结石，可进一步明确诊断和指导治疗，可加快取尽结石，有助于降低手术残石率和再手术率，明显减轻了患者的痛苦。

［1］陈保华，王友顺，高毅.肝胆管结石临床诊断与治疗研究进展［J］.中华肝胆外科杂志，2002，8（12）：766.

［2］梁力建，汤池.原发性肝胆管结石的手术治疗［J］.中国实用外科杂志，200l，21（8）：492－493.

［3］贺亚东，金肖丹，宋洪亮.纤维胆道镜370例取石体会［J］.肝胆外科杂志，2003，ll（3）：203.

［4］董传柏，李传柱，陆继明.肝内胆管结石外科治疗67例分析［J］.肝胆胰外科杂志，2002，14（4）：243.

［5］吴一武，梁晖，梁建深，等.纤维胆道镜在胆道疾病中的应用体会［J］.消化外科，2003，2（5）：366－367.

［6］杨一郅，陈小伟，扬森华，等.肝胆管结石280例外科治疗的变迁［J］.中华肝胆外科杂志，2002，9（2）：65.

［7］马冬岩，孙玉华，谢强.纤维道镜在胆道手术中的应用价值［J］.中国内镜杂志，2003，98（5）：57－59.

［8］李志锦，鲁广恩，胡安国.纤维胆道镜在胆道手术中的应用价值［J］.中国内镜杂志，2003，9（2）：88－90.