针灸结合药物治疗脑卒中后抑郁的临床研究

姜 磊，赵 军

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040)

脑卒中后抑郁症(Post stroke depression，PSD)是脑卒中后常继发的一种精神障碍症状。以持续的心境低落、乐趣丧失、兴趣缺乏等为核心症状，包括认知、睡眠、食欲多种心理、躯体的症状群。这些情绪在很大程度上影响了疾病的预后及患者生存质量，给社会带来很大的负担。据报道PSD的发病率为20%～25%［1］，因此研究PSD的治疗有重大的临床意义。目前，PSD除了以心理治疗和抗抑郁药物治疗外，针灸治疗的优势也愈来愈引起国内外医学界的重视。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例患者均为2010年2月～2011年4月在黑龙江中医药大学第一附属医院针灸一科住院的患者。所有患者均采用随机分组，分为治疗组30例和对照组30例，两组病例在年龄、性别、脑卒中类型、病程方面比较P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 脑卒中的诊断依据全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断标准［2］。抑郁症的诊断标准按照CCMD－3－R《中国精神疾病分类与诊断标准》［3］。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断标准参照全国普通高等教育中医药类精编教材《中医内科学》及《中医病证诊断疗效标准·郁病》确立如下:①情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、痛无定处、脘闷嗳气者，属肝气郁结型;②多思善疑、纳差神疲、失眠健忘者，为心脾两虚型。

1.3 纳入标准

①符合抑郁症中医和西医诊断标准，并经头颅CT或MIR确诊;②年龄在40～75岁之间，男女不限;③发病后虽使用过其它治疗方法但效果不佳，并停药5周以上者;④Hami1ton抑郁量表17项评定总分＞17分，并＜24分;⑤获得知情并志愿受试。

1.4 排除标准

①血管性痴呆患者，严重失语的患者;②脑卒中前患有严重抑郁障碍者;③脑卒中合并严重精神症状者;④哺乳期或妊娠妇女;⑤不配合针刺、服药者;⑥近1个月内参加其它临床试验的患者;⑦合并癫痫者，合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统、胃肠疾病者;⑧精神活性物质及非成瘾物质所致抑郁，或者器质性精神障碍;⑨近两周内服用抗抑郁药者;⑩既往使用百忧解无效者，百忧解过敏者;⑪有长期睡眠障碍，需长期服用苯二氮卓类药物者;⑫酒精、药物依赖者;⑬针灸禁忌症患者。

2 治疗方法

两组均常规药物治疗，包括改善脑血液循环、改善脑细胞代谢、抗凝、抗动脉硬化、降血压、降颅压、脑保护等及对症处理。此外所有患者都进行一般脑卒中后康复的针刺治疗及康复功能锻炼。

2.1 治疗组

主穴:额中线，四神聪，百会。操作方法:患者取仰卧位或坐位，采用0.35 mm×40 mm毫针，常规消毒，额中线平刺1寸;针刺头针时针尖与头皮成15°夹角，快速进针，快速捻转，频率为200次/min，捻转约1 min，间隔15 min再重复捻转。百会向后平刺0.8～1寸，以患者感觉局部酸胀向后放散为度，四神聪四穴分别向百会方向平刺0.5寸，每10 min行针1次，留针30 min，百会、四神聪予平补平泻法。

配穴:心脾两虚型灸双侧心俞、脾俞，肝气郁结型加灸双侧肝俞。病人先取俯卧位，采用隔姜灸，每穴灸3～5壮。若艾灸局部显现红赤灸痕，不必处理，数小时即可消退;如已起泡，轻者不必处理，数日可自行吸收，水泡较大者，用消毒针头从水泡下端挑破，排出水液，涂以龙胆紫溶液。以上治疗每日1次，连续针刺6日，休息1日，治疗6周为1个疗程。

口服药物:给予百忧解每日1次，每次20 mg，早晨餐后服，用药6周，不调整剂量。

2.2 对照组

给予患者抗抑郁药物百忧解。用药方法:每日1次，每次20 mg，早晨餐后服，用药6周，不调整剂量。

3 疗效观察

3.1 观察指标

治疗前、治疗6周后分别应用HAMD抑郁量表(17项)［4］观察比较两组的疗效。

3.2 疗效标准

治疗6周后根据HAMD评分的减分率进行疗效评定［5］。痊愈:HAMD最后积分降至7分以下，HAMD减分率≥75%，症状完全消失，工作生活不受影响;显效:HAMD减分率≥50%，症状基本消失，工作生活能力达不到病前水平;有效:HAMD减分率≥30%，症状减轻或部分消失，但工作生活能力差;无效:HAMD减分率＜30%，症状无改善或改善不明显。

3.3 统计分析

用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

3.4 结果

3.4.1 两组HAMD量表评分和减分率比较 见表2。两组治疗前HAMD评分比较P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性;两组治疗后HAMD评分比较P＜0.05，差异有统计学意义;两组治疗后减分率比较P＜0.05，差异有统计学意义。治疗组治疗前后HAMD评分比较P＜0.01，差异有统计学意义;对照组治疗前后HAMD评分比较P＜0.01，差异有统计学意义。

表2 两组治疗前后HAMD量表评分和减分率比较(±s)

表2 两组治疗前后HAMD量表评分和减分率比较(±s)

注:与对照组比较，☆P＞0.05，★P＜0.05;与治疗前比较，△P＜0.01。

组别 例数 治疗前 治疗后 减分率(%)治疗组3020.56±1.13☆9.53±1.92△★55.10±7.18★45.39±6.38对照组3020.78±1.1811.48±1.96△

3.4.2 两组治疗6周后疗效比较 见表3。两组疗效比较经过统计学分析P＜0.05，显著差异，具有统计学意义。

表3 两组治疗6周后疗效比较(例)

4 讨论

脑卒中后影响生活质量，在心理上难于接受，对未来生活丧失信心，情绪低落而出现抑郁状态。脑卒中后抑郁虽为脑卒中和抑郁的合病，但先有脑卒中而后有抑郁，属于《景岳全书·郁证》“因病而郁”范畴。

针灸治疗脑卒中后抑郁首先要调整脑神的功能，只有脑神正常，才能使躯体症状得到改善。《灵枢·本神》载:“凡刺之法，先必本于神，血、脉、营、气、精神，此五藏之所藏也”，说明了调节脑神的重要性。手足三阳经与督脉交会穴即为百会，能清利头目、宁神醒脑;四神聪健脑益智，可治疗各种神志病。额中线的起点为督脉的神庭，督脉通过脑府来调节人体阴阳平衡，从而对精神异常具有治疗作用［6］。从循行上看，督脉与脑有直接联系。对于与脑有关的神志病有着肯定的治疗作用。督脉统领五脏六腑经脉，与诸阳经均有联系，因此具有调节全身作用，使得“阴平阳秘，精神乃治”。通过研究发现［7］，艾灸刺激不仅作用于皮肤，也可作用于皮下与肌层。温热刺激，使局部的毛细血管扩张，增强了局部的血液循环，使皮肤组织代谢能力增强;并能引起大脑皮层抑制功能的扩散，发挥镇静、抗抑郁的作用，从而达到治疗抑郁的目的。明·李梴《医学入门·灸法》曰:“虚者灸之，使火气以助元气也;实者灸之，使火邪随火气而发散也;寒者灸之，使其气复温也;热者灸之，引郁热外发，火就燥之义也。”背俞穴均位于足太阳膀胱经上，是五脏之气汇聚之处，足太阳膀胱经入络脑，故背俞穴既能调理五脏又能调理脑髓。“心藏神，肺藏魂，肝藏魄，脾藏意，肾藏志”，故五脏俞可治疗情志方面的疾病［8］。心脾两虚型给予灸心俞、脾俞;肝郁气滞给予灸肝俞，起到调理脑髓的作用。现代医学研究表明［9］，抑郁症与促肾上腺皮质激素释放液素、5－HT、胆碱能神经递质等神经生物学因素密切相关。额中线、百会、四神聪均属额叶(额极)及顶叶投影区，通过针刺直接作用于头部诸穴，相当于直接作用于大脑的额叶及顶叶，在改善脑血流的同时，促进了外周血液的循环，促进了体内5－HT和NE的释放，达到了抗抑郁的目的［10］。艾灸作用于背俞穴直接调节脑的功能，促进血浆中5－HT和NE的含量增加，亦促进脑神经元提高释放5－HT和NE的能力。

［1］Stark Stein S，Robinson RC，Stroke Coffey CE，et al.Text book of geriatric neural psychiatry［M］.2nd ed.Washington，DC:American Psychiatric Press，2000:601

［2］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379

［3］中华医学会精神科分会.中国精神疾病分类与诊断标准［M］.3版.济南:山东科学技术出版社，2001:75－78

［4］张明园.精神科评定量表手册［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1998:81－84

［5］沈渔邨.精神病学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，1994:431

［6］徐福年，时国臣，焦志宏，等.针刺额中线配合肾经腧穴为主治疗轻度认知功能障碍临床疗效观察［J］.针灸临床杂志，2011，27(5):5－7.

［7］宋美芹.艾灸疗法治疗抑郁症的临床观察［D］.济南:山东中医药大学，2006:2－6

［8］杨长森.针灸治疗学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:70

［9］王东梅.ACTH激素分泌调节新进展［J］.国外医学·内分泌分册，1994，14(4):171

［10］杨丹红，冯利平.头针结合体针治疗更年期忧郁症［J］.浙江中西医结合杂志，1996，3(3):131