慢性阻塞性肺疾病患者长期家庭氧疗结合康复训练的疗效与经济学分析

许 蕾 张旭华 李方治 刘 朔 陈东红 李 晶

(中国医科大学附属第四医院呼吸内科，辽宁 沈阳 110032)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)以肺功能的缓慢减退及进行性不完全可逆的气流受限为特征，老年人多发。长期家庭氧疗(LDOT)作为COPD患者缓解期的一种治疗手段，可明显改善患者低氧症状及运动的耐受力，延缓肺心病的发生与发展〔1，2〕。肺脏康复训练是近年提出治疗中重度COPD稳定期患者的一项新举措〔3〕，本研究对接受LDOT和康复训练的COPD患者进行成本-效果分析，以期从经济学角度评价该种治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选72例患者均系2007年6月至2009年6月间我科出院病人，均经肺功能、血气检查确诊，符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2002年版)中COPD的诊断标准，同时具有LDOT指征:PaO2≤55 mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%，有或无高碳酸血症;PaO255～59 mmHg有明确夜间低氧血症，红细胞压积＞0.55或有肺动脉高压、肺源性心脏病者。排除心、脑、肝、肾、内分泌及精神疾病等患者。研究方案经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。按随机数字表法随机分为治疗组和对照组各36例。其中治疗组男25例，女11例，平均年龄(65.1±8.1)岁;对照组男27例，女9例，平均年龄(69.5±10.9)岁。两组患者年龄、性别、病情、症状等临床资料经统计学处理，无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者在进入观察治疗前均接受同组医师的健康教育，包括氧疗目的、氧疗方法，正确使用吸氧装置，氧气管、湿化瓶的更换和消毒，以及心理辅导。LDOT氧源为压缩氧气瓶，经双侧鼻塞或鼻导管持续给氧，每日持续15 h以上(含睡眠时间)，氧流量控制在1～2 L/min。观察治疗期间根据病情给予祛痰、止咳、抗炎、解痉、利尿等治疗，未加用抗焦虑、抗抑郁药物，若病情加重则随时住院，病情缓解出院后继续原治疗方案。治疗组同时由我院康复治疗师进行康复训练培训，包括缩唇式呼吸法、腹式呼吸法等呼吸肌耐力锻炼，上肢肌力训练、有氧耐力训练、太极拳及相关知识宣教等，出院后在家自行训练，隔天进行，上下行各1次，每次至少30 min，运动强度以达到Borg评分3～4分为准。

1.3 观察指标 (1)肺功能参数:测定用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC及FEV1占预计值百分比(FEV1%);(2)随访情况:每周定期电话或家庭随访进行监督指导，记录病情变化情况，包括急性发作次数、住院次数、住院天数等;(3)成本计算:通过入户调查、电话随访、问卷、住院病历资料分析等方法统计急性发作的住院费用支出情况。

1.4 数据统计分析 应用SPSS13.0软件包进行统计，定性资料用χ2检验，定量资料用t检验。

2 结果

2.1 随访情况 对72例患者出院后进行随访，个别患者脱落，随访1年，有2例患者未能完成随访(治疗组和对照组各1例);随访2年，又有5例患者未能完成随访(治疗组2例，对照组3例)。失访主要原因包括联系地址、电话变动;依从性差，未能定期接受随访;中途退出等。经比较，治疗组平均急性加重次数、平均住院时间及医疗费用均低于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 肺功能参数比较 两组患者治疗前各指标组间无显著性差异。治疗后，两组患者肺功能指标均有不同程度改善，随着治疗时间的延长，改善更加明显;其中治疗组 FEV1、FVC、FEV1%显著高于对照组(P＜0.05或P＜0.01)。见表2。

表1 两组患者急性加重情况比较(±s)

表1 两组患者急性加重情况比较(±s)

与对照组比较:1)P＜0.05

组别 n平均急性加重次数(次/年)年平均住院次数(次/年)平均住院时间(d)年医疗费用(元)治疗组 33 3.0±1.31) 2.1±0.9 21.6±5.01)3.22±1.471)对照组32 4.0±1.6 2.6±1.1 28.3±7.2 4.78±2.12

表2 两组患者治疗前后肺功能参数比较(x±s)

2.3 药物经济学分析

2.3.1 成本的计算 成本用货币单位表示，包括直接成本、间接成本和隐性成本。间接成本和隐性成本计算较困难。因本资料所选病例均进行正规氧疗，费用基本趋同，故只进行医疗费用分析。以年医疗费用计，治疗组为32 247元，对照组为47 809元。

2.3.2 效果的确定 本研究中将COPD患者在治疗2年时测得的肺功能指标改善作为效果，采用最能反应气道阻塞指标的FEV1来测算。

2.3.3 成本-效果分析 在药物经济学的研究方法中，当不同药物治疗方案效果之间的差异有统计学意义，即P＜0.05时，采用成本-效果分析法，此时应比较不同方案的成本-效果比，其目的在于平衡成本和效果，在二者之间找到一个最佳点。成本效果比(C/E)将二者有机地联系在一起，它表示效果所花费的成本或每一货币单位所产生的效果。以2年后提高的百分比作为经济学分析的结果。两组不同治疗方案的成本-效果分析见表3。

表3 两组治疗方案的成本-效果分析

2.3.4 敏感度分析 敏感度分析是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度。由于其他费用各组基本一致，假设医疗费用分别下降10%，敏感度分析结果仍与改变参数前相似，治疗组C/E较优，表明本研究结果可排除价格波动等不确定因素的影响，比较可靠。见表4。

表4 两组治疗方案的敏感度分析

3 讨论

COPD患者病情易反复发作，需住院治疗，经济压力很大，因此选择疗效确切、成本较低的治疗方案意义很大。LDOT能提高动脉血氧分压和氧饱和度的水平，减轻因缺氧及二氧化碳潴留对心肺功能的影响，是改善COPD预后的最重要的治疗手段。已有报道表明，与仅接受常规治疗的患者相比，虽然予LDOT的成本较高，但其成本/效果明显较低，是更为合理的治疗方案〔4〕。

肺康复训练包括呼吸生理治疗、运动训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面内容，其中运动训练为核心内容，可改善患者呼吸功能，如腹式呼吸可提高腹肌张力，增加潮气量，改善肺通气功能;缩唇式呼吸可延缓呼气流速，防止外周小气道过早陷闭，改善换气功能等〔5〕，基本不需额外费用支出。国外的研究表明LDOT联合肺康复训练治疗COPD安全且有效〔6〕。

本研究结果表明，治疗组平均急性加重次数、平均住院时间及住院费用均低于对照组;肺功能指标指标FEV1、FVC、FEV1%均显著高于对照组，随着治疗时间的延长，组间差异更加明显。推测通过开展康复训练，治疗组患者呼吸肌的强度和耐力明显提高，通气功能和生活质量明显改善，急性加重次数、住院时间明显减少，相应医疗费用明显降低。剔除不易统计的间接成本、隐性成本以及金额相似的氧疗费用，以急性发作医疗费用为成本，以最能反应气道阻塞指标的FEV1为效果指标，进行成本-效果分析，可以看出治疗组的成本-效果比明显较低，且与敏感度分析结果相一致，因此LDOT联合康复训练的经济学价值是非常明显的。

综上所述，经济学研究表明，LDOT联合肺康复训练治疗COPD疗效肯定，且治疗成本较低，值得在临床推广使用。

1 Rizzi M，Grassi M，Pecis M，et al.A specific home care program improves the survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease receiving long term oxygen therapy〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2009;90(3):395-401.

2 Stoller JK，Panos RJ，Krachman S，et al.Oxygen therapy for patients with COPD:current evidence and the long-term oxygen treatment trial〔J〕.Chest，2010;138(1):179-87.

3 Rufino R，Madi K，Souza HS，et al.Quantitative assessment of elastic fibers in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.J Bras Pneumol，2007;33(5):502-9.

4 严小惠，姚苏宁，周菊芝，等.慢性阻塞性肺疾病患者长期家庭氧疗的疗效与经济学分析〔J〕.现代实用医学，2010;22(8):859-61.

5 陈 敏，赖天文，吴 东，等.家庭氧疗配合呼吸操对慢性阻塞性肺疾病患者预后的影响〔J〕.中国康复医学杂志，2011;26(7):634-7.

6 Zuwallack R.Physical activity in patients with COPD:the role of pulmonary rehabilitation〔J〕.Pneumonol Alergol Pol，2009;77(1):72-6.