肘静脉压测定在充血性心力衰竭治疗中的应用

王建中 苏丽军 房志华

心血管疾病是严重危害人类健康的首位疾病，而心力衰竭则是各种类型心血管疾病的严重或终末阶段。普通人群发病率高达1.3% ～5.6%，而且随着年龄的增高而不断增加。心衰时，心排血量减低，心室舒张末压增高，回心受阻，可引起肺循环和/或体循环瘀血，故在右心衰及全心衰均可引起周围静脉回流受阻，压力增高［1］。中心静脉压是测定右心功能和了解血容量的重要依据，但由于需进行深静脉穿刺使其在临床应用中受到一定限制。肘静脉压接近中心静脉压，且与中心静脉压正相关。在临床实践中，我们采用肘静脉压测定代替中心静脉压测定，简单易行，可在任何情况下测量，特别是补液和利尿的治疗中，可通过治疗前后的压力变化，可反映出心功能的改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在我院心血管内科2009年1月至2010年12月住院的各种心脏病引起的充血性心力衰竭心功能Ⅱ-Ⅳ级，射血分数≤45%患者100例。其中男66例，女34例，年龄19～85岁，平均(62.3±10.2)岁。其中缺血性心肌病患者48例，扩张性心肌病患者32例，心脏瓣膜病8例，高血压性心脏患者12例。NYHA心功能分级Ⅱ级18人，Ⅲ级46人，Ⅳ级36人。所有患者均无心脏流出道狭窄，无心源性休克。随机分为两组，每组50例，两组入选时原发病，一般状况，临床用药等相似，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 治疗前全部患者常规行心脏彩超检查测射血分数(LVEF)，血脑利尿钠肽检查及呼吸困难程度的评估。两组均给予硝酸酯类，ACEI类，利尿剂，β受体阻滞剂(心功能在Ⅱ级以上或心功能Ⅲ级但病情稳定者可使用)和洋地黄类药物治疗。A组根据心功能及体征掌握用药，包括给药时机，剂量及进液量和进液速度;B组根据肘静脉压测定值评估心功能指导用药，保持肘静脉压在3.0～14.5 cmH2O之间［2］，低于此下限，适当补液，延缓ACEI类药物的使用直至肘静脉压在正常范围内;超过此上限或重压肝区0.5～1.0 min后，肘静脉压上升1～2 cmH2O时，要控制进液量(入量小于出量)并控制进液速度，尤其肘静脉压超过20 cmH2O时，应大剂量使用利尿剂快速排出体内潴留的液体。

1.3 观察指标 ①观察尿量，体重，心率、血压及肺部啰音，水肿情况，及时调整用药。②射血分数。③血脑利尿钠肽。④心功能改善情况。⑤住院时间。⑥病死率情况。

1.4 统计学方法 利用SPSS 11.5软件进行统计分析，计数资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计量资料采用卡方检验，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 1 个月后两组治疗前后心功能的比较，见表1。

表1 1个月后两组治疗前后心功能的比较

2.2 治疗前后心功能改善情况 A组治疗1个月心功能改善Ι级者16例，Ⅱ级者23例，总有效率39例。B组治疗1个月心功能改善Ι级者25例，Ⅱ级者23例，总有效率48例。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者住院时间比较

表2 两组患者住院时间的比较

2.4 死亡情况 A组治疗中死亡2例，均为心衰恶化。B组治疗中死亡1例，死于心脏骤停。

3 讨论

心衰患者多合并严重的液体潴留，利尿剂时心衰治疗的基石，但利尿剂的剂量须有临床依据。有创血流动力学监测为心衰患者指导补液还是利尿的最佳方法，但由于操作条件限制，很多医院不能开展。我们通过肘静脉压测定指导临床用药肘静脉压测定尤其能避免因心功能估计不足而导致的盲目补液或利尿限液，在此方面起到了很好的导航作用，可在短期内迅速改善患者临床症状，心功能得到尽快恢复。补液过多过少或利尿剂用量不足至液体潴留或加重液体潴留，可减弱ACE抑制剂的疗效和增加β受体阻滞剂治疗的危险;反之，补液过少或利尿剂剂量过大引起血容量不足或血容量进一步减少，可增加ACE抑制剂的低血压反应甚至出现肾功能不全。用样，如果出现低血压和氮质血症而患者液体潴留比以前减少，此时是补液少，利尿过量血容量减少所致还是因为心功能恶化，终末器官灌注不足所致?此时是补液还是利尿，静脉压测定可以帮助我们做出明确的决定。此外，肘静脉压测定在用药选择上也有很大帮助，比如在液体潴留较重而又利尿充分的情况下，可避免盲目使用强心药而造成肺瘀血加重。通过肘静脉压测定正确评估心功能，能指导多种药物在最佳时机联合协同作用，发挥最佳疗效。而且肘静脉压测定方法简单、安全、易于操作，特别适合基层医院开展［3］。

［1］张建，华琦.心力衰竭的诊断和治疗.人民卫生出版社，2006：1-3.

［2］陈国伟，郑宗锷.血流动力学正常值参考.现代心脏内科学，2002，8：676.

［3］晁秀琴，等.肘静脉压测定在心衰治疗中的临床意义.华北煤炭医学院学报，2009，9：851-852.