曲马多丙泊酚复合骶管阻滞在小儿下腹部手术的临床观察

李红喜

骶管麻醉用于小儿下腹部手术具有止痛完善，肌松满意，并发症相对少的优点，然而小儿不宜合作的特点，在骶管麻醉操作过程前及手术中常需辅助静脉麻醉药。传统小儿麻醉药辅助药为氯胺酮，有学者报道，氯胺酮有高血压反应和肢体肌肉不自主运动和术后精神症状，复合安定等药物可减少氯胺酮用量，减轻氯胺酮的不良反应［1］，但仍有高并发症及药物副作用出现，对围术期呼吸循环等方面的管理有较大的困难。为了降低其不良反应的发生，本文探讨用曲马多替代氯胺酮用于小儿下腹部手术可能性，曲马多具有镇痛作用，对呼吸抑制作用比较弱，在正常情况下缓慢静推复合丙泊酚有良好的镇痛镇静作用。丙泊酚是一种速效静脉全麻药，具有起效快而平稳，苏醒快且脑功能恢复完善，术后恶心呕吐发生率低等优点，由于丙泊酚本身镇痛作用弱，故术中还需辅助镇痛药或局部麻醉，以减少其用量和副作用的发生，使麻醉更平稳安全。我科从2009年开始，使用曲马多丙泊酚复合骶管阻滞用于小儿下腹部手术，取得满意麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期下腹部手术患儿60例，ASAⅠ级，男38例，女22例，年龄6月至6岁，体重6～23 kg，腹股沟斜疝修补术43例、隐睾睾丸固定术11例、阑尾切除术4例、其他2例。60例患儿随机分成2组，曲马多丙泊酚复合骶管阻滞组(Ⅰ组，n=30)和氯胺酮丙泊酚复合骶管阻滞组(Ⅱ组，n=30)，I组应用曲马多丙泊酚复合骶管阻滞，Ⅱ组应用氯胺酮丙泊酚复合骶管阻滞。

1.2 麻醉方法 术前1 d询问病史，并行体格检查及实验室检查。常规禁食、禁饮6～8 h，术前30 min肌内注射阿托品0.02 mg/kg，入室前常规开放静脉通道，鼻导管吸氧(1～3 L/min)，常规行心电图、血压、脉搏氧饱和度监测。I组：静脉注射丙泊酚10 min前先静脉注射曲马多(2 mg/kg)，再缓慢静脉注射丙泊酚(2～4 mg/kg)待患儿入睡后，取左侧卧位垂直入路行骶管穿刺，穿刺成功后注入2.5 g/L罗哌卡因1.0 ml/kg，手术开始前5 min丙泊酚2～3 mg/(kg·h)静脉泵入，根据术中具体出入甚补血补液，以维持小儿血流动力学稳定。Ⅱ组在手术开始前5 min静脉注射氯胺酮2 mg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，待患儿入睡后，取左侧卧位垂直入路行骶管穿刺，穿刺成功后注入2.5 g/L罗哌卡因1.0 ml/kg，术中丙泊酚2～3 mk/(kg·h)持续静脉输注，患儿体动时分次静脉注射氯胺酮1～2 mg/kg，手术结束前5 min停用。

1.3 监测指标 观察记录术前(T1)、手术切皮时(T2)、手术开始10 min(T3)各时点血压、心率。观察记录停药后患儿苏醒时间、苏醒时躁动的发生情况。

1.4 统计学方法 均采用t检验和 χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿性别、年龄、体重、手术时间差异无统计学意义。

2.2 2组患儿术前平均压、心率以及呼吸无明显差异，Ⅱ组患儿术中血压、心率以及呼吸较术前明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)，Ⅰ组患儿血流动力学比较稳定。术中Ⅱ组血压、心率均高于Ⅰ组，见表1。与Ⅱ组比较，Ⅰ组苏醒时间明显缩短，苏醒时躁动发生率明显降低差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 2组患者术中血流动力学变化比较(±s)

表1 2组患者术中血流动力学变化比较(±s)

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表2 2组患者术后苏醒时间比较

3 讨论

骶管麻醉在小儿手术时应用很普遍，但即使在阻滞完善的情况下，大多数患儿也很难在清醒状态下配合手术操作，因此需术中持续镇痛镇静。传统采用辅助氯胺酮麻醉，虽可配合完成手术，但氯胺酮的交感兴奋作用可部分抑制去甲肾上腺素的摄取，使循环中的儿茶酚胺水平升高，导致血压升高、心率增快、呼吸加快、术中不自主体动反应、术后苏醒时间长而且苏醒时躁动，严重影响麻醉效果与苏醒质量。特别在小儿中小手术麻醉，作者从2009年开始尝试用曲马多替代氯胺酮用于小儿麻醉下腹部手术麻醉，曲马多是一种人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，它对 μ受体有弱的亲和力，约为吗啡的1/6 000，可待因的1/10，同时可调节单胺能疼痛抑制通路，影响中枢神经递质，抑制去甲肾上腺素重吸收和增强5-羟色胺释放发挥镇痛作用。对血流动力学影响轻微，对呼吸无抑制作用或作用甚弱，特别适用于小儿术中术后镇痛。曲马多首次剂量起效时间约为9.2 min，达到作用高峰时间约为30 min，单次使用镇痛作用持续 5 ～6 h［2］，术前应用，既可以发挥曲马多的超前镇痛的作用，又可降低术后恶心呕吐的发生率［3］。但曲马多没有镇静作用，术中复合丙泊酚，丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，具有起效快、苏醒迅速、镇静好、无恶心呕吐、无蓄积的优点［4］。本研究发现曲马多丙泊酚复合骶管阻滞对小儿术中心率、血压、呼吸等影响小，苏醒时间短，而且可以提供较长时间的术后镇痛。

曲马多丙泊酚复合骶管阻滞在小儿下腹部手术中生命征平稳，易于术中管理，可有效减轻术后疼痛，苏醒时间短，明显减少麻醉苏醒时躁动，且不良反应发生率低，是一种有效的麻醉方法。

［1］Ochroch E A，Mardini I A，Gottschalk A.What is the role of SAIDsin pre-emdve analgesia.Drugs，2003，63(7)：2709-2723.

［2］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：522-533.

［3］朱凡，赵欣，诸燕，等.术前应用曲马多对其术后镇痛效果和恶心呕吐的影响.临床麻醉学杂志，2008，24(2)：165-166.

［4］何丽，林明，沈丽萍，等.丙泊酚在小儿唇裂整复术中的应用.临床麻醉学杂志，2005，21(9)：648.