改良深板层角膜移植治疗完成期圆锥角膜

李素霞 高华 王婷 史伟云

圆锥角膜是一种双眼角膜锥形扩张的致盲性眼病，一般青春期发病，影响患者终身。对于曲率较大，特别是中央明显变薄前突的完成期圆锥角膜一般需要手术治疗。我们采用改良深板层角膜移植治疗完成期圆锥角膜，不仅手术安全性提高，而且患者术后1年以后的视觉效果与穿透角膜移植差异没有统计学意义［1］。现将手术方法介绍如下，具体操作见视频。

1 手术方法

1.1 植床制备

采用3-0尼龙线缝合上下直肌，固定眼球。使用Hessburg-Barron真空负压环钻钻切角膜植床深度约400 μm。剥切角膜板层前，采用0.12显微有齿镊提起角膜片边缘，使角膜基质纤维牵拉形成白色纤维条索，一次性45°刀沿白色纤维条索走行方向做水平剥切，得到相对平滑的板层角膜植床。特别需要注意的是，某些完成期大曲率的圆锥角膜患者角膜中央有约2 mm处无白色丝状纤维，这个区域为后弹力层裸露区。术者在剥切到圆锥顶端的时候，要十分小心仔细，一般用钝性牵拉分离的方法就可达到分离角膜基质与后弹力层的目的。

1.2 移植片缝合

植床制备完毕后，将撕除后弹力层的全厚供体角膜移植片覆盖于植床，采用10-0的尼龙线间断缝合。缝合过程中，前4针以压平凸起植床的中央3/4为宜，固定角膜移植片，并压平中央植床，使突起的角膜植床中央与移植片很好地贴附，避免形成大的皱褶;再逐渐加压并缝合剩余缝线，进一步压平移植片;缝合完毕后拆除较松的缝线重新缝合，最终完成移植片与植床边缘的良好对合。如果植床有明显扩张，在完成植床剥切后先行前房穿刺，放出约0.1 mL房水，以减小凸起的角膜植床张力，然后再按上述步骤进行缝合。

2 优势分析

目前治疗圆锥角膜的手术方法主要有穿透角膜移植和板层角膜移植。穿透角膜移植能快速获得良好的术后视力［2］，但手术对供体角膜要求高，术后发生排斥反应和角膜移植片哆开的风险大。板层角膜移植后排斥反应发生率低，但因为圆锥角膜中央前突明显，移植片在压平植床缝合时易在瞳孔区出现植床皱褶，导致术后视力不佳，并且深板层角膜移植术后易发生角膜穿孔［3］。为此，我们对深板层角膜移植进行改良，主要体现在以下2点:(1)植床制备时采用一次性45°刀沿白色纤维条索走行方向做水平剥切，可以制备出光滑的板层角膜植床，又避免剥切不均匀导致的植床穿孔。(2)采用逐渐压平的方法缝合角膜移植片。由于圆锥角膜的解剖特点，角膜植床制备完毕后，形成典型的锥形前突，中央角膜明显扩张，其面积要比覆盖于上方的角膜移植片的面积大，特别是中央角膜移植床是后弹力层裸露的锥顶，为角膜植床最薄最前突的部位，在这个植床上行板层角膜移植，要达到压平明显前突的植床，常规的板层角膜移植极易形成角膜植床中央一个巨大的皱褶，使扩张的角膜植床在视轴区皱褶、堆积，影响术后视力。我们先较松缝合移植片4针，使角膜植床中央3/4区域与移植片紧密贴合而不出现皱褶为宜;然后逐渐加压缝合其余缝线，最大限度地保证了视轴区移植片与植床的对合，使之光滑与透明，有效地避免角膜中央皱褶形成，即使出现皱褶一般位于瞳孔以外的周边植床，对术后视力恢复影响较小。

改良深板层角膜移植术后最常见的并发症是角膜松线及由此引起的角膜散光，在操作时只要及时重新缝合移植片，并注意调整散光，就能避免上述并发症，并获得良好的移植后视觉效果。

1 Shi W，Li S，Gao H，et al.Modified deep lamellar keratoplasty for the treatment of advanced-stage keratoconus with steep curvature［J］.Ophthalmology，2010，117(2):226-231.

2 Sutton G，Hodge C，McGhee CN.Rapid visual recovery after penetrating keratoplasty for keratoconus［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2008，36(8):725-730.

3 Fournié P，Coullet J，Moalic S，et al.Deep anterior lamellar keratoplasty in the surgical treatment of keratoconus.A 1-year follow-up［J］.J Fr Ophtalmol，2006，29(6):602-613.