肩关节前脱位合并肱骨颈骨折的治疗体会

徐龙华

吉林省长岭县中医院，吉林 长岭 131500

肩关节前脱位合并肱骨颈骨折，是一种少见而又严重的创伤。由于失去了完整的可操纵肱骨头的杠杆，使闭合整复极为困难。国外文献报告很少，倾向手术治疗。但对于选择切开复位、切除肱骨头或代之以人工肱骨头，则又各有不同的经验和见解。然而不拘何法，治疗结果都不满意，往往遗有较严重的关节功能障碍，在年老者尤为显著。

作者自1996年至今共收治此种患者10例，本文着重讨论肩关节前脱位合并肱骨颈骨折时的创伤解剖、创伤机制和闭合复位的方法，认为合理的闭合复位不仅可以获得成功，而且愈后也很满意。

1 一般资料及闭合复位方法

男性7例，女性3例。年龄23岁至70岁，50岁以上者共6例。此10例中，新鲜伤7例，其中2例因严重心血管系统合并症放弃治疗，其余5例均尝试了闭合复位，3例获得成功，2例整复中发生肱骨头旋转倒置，导致闭合复位失败而改行手术治疗;陈旧伤3例，均经他处多次治疗无效，且均伴有臂丛神经损伤。此3例已失去闭合复位时机，选择了手术治疗。随诊结果，3例闭合复位成功者，功能恢复满意。

3例闭合复位成功者，复位方法和过程如下:

例1 臂丛阻滞麻醉下，仰卧位，上臂于极度外展位强力牵引，同时于腋下将脱位之肱骨头向上外后方推压，未能成功。再以Hippocrates法整复之，仍未获成功。遂放弃牵引，将臂平置体侧，在无牵引条件下，自腋下压肱骨头，即觉脱位似已复位，经摄X线片证实后，仅作前臂皮牵引维持位置。

伤后3日，由于牵引位置不当，过于外展，肱骨头再度脱位，遂复行闭合整复。先于外展60°位牵引上臂，同时在腋下向上外后方推压肱骨头，未能复位。继之，保持牵引下逐渐内收上臂，同时在腋下推压肱骨头，仍不能复位，最后放松牵引，臂置于轻度外展位，仅于腋下向外上后方推挤肱骨头，即很容易地整复了脱位，复位后颈腕带悬吊，并将上肢以绷带固定于躯干上2周。

例2 于静脉麻醉下，平卧，患肢保持于体侧，不加牵引，于腋下向外上后方推压肱骨头，顺利复位。术后颈腕带悬吊3周。

例3 于臂丛阻滞麻醉下，平卧，将肩部放松，不加牵引，并先后使上肢位于轻度外展、中立、前屈等各方位，同时自腋部向外后上方推动肱骨头，均无活动。乃改使上肢极度外展至120°位，使骨折远端抵住脱位之肱骨头骨折面，当感到两骨折端接触稳定后，迅速内收上肢，同时两手自腋部向外后上方推动肱骨头，听到明显的复位声，并有复位感。术后颈腕带悬吊，胶布固定上肢于躯干3周。

2 创伤机制和创伤解剖

治疗方法的选择，是以创伤机制和创伤解剖的正确认识为基础。此类损伤的机制与创伤解剖，文献未见明确阐述。作者通过对以下三个方面材料的综合分析，获得了初步的理解。

由受伤原因看，多为肩于外展位，肘部着地致伤;

由X线片特点看，喙突下脱位4例;盂下脱位6例。脱位之头部均呈外展位。大结节部位多有骨折碎片，且此折片与肱骨大结节撕脱骨折不同，并无显著移位，而与肱骨保持相对之关系;

由4例术中所见看关节囊均于前下方破裂，肱骨头脱出关节囊之外，骨折端之间有肱二头肌短头、喙肱肌通过，此组肌肉的后侧即通达关节囊的破裂处。

综合上述各点，作者认为此种创伤的创伤机制和创伤解剖是:肩部于过度外展位，受到暴力作用，迫使肱骨头穿破肩关节囊之前下方，行经肱二头肌短头和喙肱肌之后(深面)形成喙突下或盂下脱位，暴力继续作用，使肱骨颈部形成外翻成角应力，造成肱骨颈部骨折，同时由于成角应力的挤压，于肱骨大结节部形成骨折块 (相当于蝶形骨折);骨折后肢体远段因重力作用，回归原处，而肱骨头则留于脱位位置，并呈外展位。原在肱骨颈之前的肱二头肌短头、喙肱肌此时恰好通过骨折端之间。脱位的肱骨头其前方为胸大肌，其内侧为胸小肌及腋部神经血管束，其后侧为肩胛下肌、肩胛盂部，其下侧为腋窝底。

临床上常可看到肱骨颈骨折合并肩关节脱位者。此种情况是由于肩部肌肉，特别是三角肌张力减低而造成的，仅是关节松弛而已。肱骨头并未脱出关节囊之外，不如称之为假性脱位更为贴切，与上述之创伤解剖改变毫无共同之处。当三角肌肌力恢复时，即可自行纠正。因此不存在整复脱位的问题，不应与本文所报告者相混淆。

3 闭合复位成功的关键

有关资料中肩关节前脱位合并肱骨颈骨折闭合复位成功的报道极为罕见，本组10例患者中，2例因严重心血管系统疾患放弃了治疗;2例系陈旧性损伤，不可能进行闭合整复;其余6例试行了闭合复位，3例 (4次)获得成功。笔者认为:虽然闭合复位成功与否，是与多方面因素有关，诸如整复时间早晚、肿胀反应的严重程度，肌肉发达的情况、麻醉完善与否等等。但闭合复位成功的关键则是原来发生脱位时的“通道”，是否能重新开放，以利脱位的肱骨头经此“通道”还纳。有利于此的闭合复位方法，才是合理的，才有可能获得成功。

Bohler，Perkins，RobertJones，Bateman 等皆主张外展位牵引，恢复肱骨头与干的关系，并于肱骨头上直接加压，但Depalma认为大多数学者所主张的外展位牵引复位，易造成腋部神经血管损伤，增加处理上的困难。Watson－Jones基于同样理由，反对外展位牵引，而主张以Hippocrates法整复。Bonnin，Dingley在体会到手法整复的困难后，曾提出牵引的同时，以Steinmann针经三角肌刺入肱骨头，来操纵头部使之复位。他们的方法虽然各有不同，但却有一共同点，即均在牵引状态下操作。

根据我对创伤解剖的前述认识，牵引会使关节囊的破损处更加闭锁，使肱二头肌短头和喙肱肌更为紧张，从而封锁了原脱位“通道”。所以牵引只会增加闭合复位的困难，牵引力愈强，增加的困难愈大。

例1的整复过程，就是很好的说明，其两次整复过程中，在牵引状态下均不能复位。放松牵引，直接于肱骨头部加压。由于原脱位“通道”上阻力减小，才能使肱骨头在压力下循此“通道”纳入关节，使得复位成功。例2也是在无牵引下复位成功的。例3于肱骨头部直接推压不能整复，说明其“通道”闭锁紧密，阻力甚大。乃逆行重复了骨折脱位的全过程，即极度外展上臂达120°，使肱骨远折端经原脱位之“通道”直接接触并抵住脱位之肱骨头骨折端，再于肱骨干的杠杆撬动作用，带动肱骨头，使之经此“通道”进入关节，完成整复。因此可以认为:闭锁的“通道”也可以借助肱骨干骨折端使之重新开放。这1病例也间接证明了前述的创伤机制。总之，闭合复位成功的3例，都是在无牵引条件下获得的。

由于我们在闭合整复中，避免了强力牵引及盲目、粗暴的手法，因而无1例出现血管神经损伤。

2例闭合复位失败者，都是在整复中推压肱骨头时，发生肱骨头有冠状面上旋转而倒置。此种情况可能是由于推压肱骨头时，手指接触肱骨头的部位偏下，接触面积过小所造成。一旦肱骨头旋转，极难纠正。因此在推挤肱骨头时，要以指腹扣住肱骨头的大部，徐徐加压。如阻力甚大，推挤不动，则应适时改变方法。