美国医改核心目标：提高医疗保健供给体系质量

杨 洋

（人力资源社会保障部国际劳动保障研究所 北京 100029）

美国拥有设备最先进的医院，专业化程度最高的医师，医疗支出是工业国家中位数的两倍，但美国的医疗保健质量却不是最好的。究其原因，在于美国医疗保健供给体系存在诸多问题及其导致的质量不高。作为2010年美国医改核心目标，提高医疗保健供给体系质量与扩大覆盖面、控制费用具有同等重要的地位。美国提高医疗保健供给体系质量的措施包括以下几个方面。

1 提供奖金和提高支付比例鼓励预防保健

1.1 提供医疗照顾计划奖金

2011年开始，参与医疗照顾计划的初级保健医师将有资格连续5年获得10%的奖金，医改新法案为此将投入35亿美元。奖金主要用于奖励初级保健服务，如诊所、护理机构就诊和家访等。奖励对象包括医生、护士和助理医生。奖励条件是医务人员提供的医疗服务中有60%属于初级保健服务。奖金还可奖励给援助缺医少药地区进行外科手术的医生。

1.2 提高医疗补助计划的支付比例

医改前，医疗补助计划较低的支付比例，降低了初级保健的可及性。医改新法案要求，2013、2014年医疗补助计划给初级保健医生的支付比例将提高到医疗照顾计划同等水平。目的是鼓励已经加入医疗补助计划的医生保持稳定，吸引尚未加入该计划的医生等。此项改革所需经费由联邦政府承担。医改新法案还要求医疗补助计划扩大覆盖面，预计将有1600-2000万人新加入该计划。

1.3 鼓励预防保健

医改新法案通过激励措施鼓励预防保健的开展。法案制定了适用于医疗照顾和医疗补助计划受益者的新条款，取消了共付保险、可扣除费用、经批准的预防服务和测试（如血压测试）的共付费用等。一项对医疗照顾计划受益者的研究显示，实现预防保健的全覆盖，受益者无需支付任何费用，将明显增加人们对预防保健服务的使用。

此外，医改新法案还增加一项医疗照顾计划津贴，以提高高龄老人预防保健服务的可及性。2011年，医疗照顾计划将投入36亿美元，为高龄老人提供每年一次免费的健康检查。健康检查包括健康风险评估、个人和家庭病史的审核及甄别认知障碍等。通过健康检查，每位高龄老人将获得个性化的预防保健计划。

2 试点和推广新型初级保健供给机构

2.1 试点和推广医疗基地

医疗基地（medical homes）是一种新型医疗保健服务提供机构。在医疗基地，患者可以获得综合性的初级保健服务，与管理和协调患者医疗保健的初级保健提供者建立持续性联系，更容易获得非急诊的初级、中级和三级医疗保健，获得在语言和文化方面均适用的医疗保健等。有研究发现，医疗基地可以通过减少不必要的住院和急诊而节省医疗费用支出。

按照医改新法案要求，作为医疗基地的机构需要满足一些条件：医疗保健的可及；综合性的医疗保健管理；协调整合的医疗保健服务；与社区和社会支持服务的顺畅转诊；使用信息技术和持续质量改善方法等。虽然调查显示，目前美国大多数初级保健机构还无法满足以上条件，但是，医改法案的很多条款为医疗基地的构建和完善提供了诸多政策支持。这些政策通过不同方式，力争实现在多个初级保健机构之间达成共享（通过推动社区医疗服务队、保健合作网络和初级保健延展中心来实现共享） 。医改新法案也允许各州选择是否可以让医疗救助计划的慢性病患者选择一家医疗保健机构作为其诊治的医疗基地。

为了强化医疗基地的推广，医改新法案允许各州可以增加对所指定的“健康基地（health home）”的支付。健康基地是医疗基地概念的延展，强调与公共卫生系统的整合及一体化，其核心是实现高水平的医疗服务。为了确保更好地实现初级保健机构和地方急救部门之间的整合，新法案要求各州的区域性医院应建立一种机制，即当符合条件的医疗照顾计划慢性病患者要求急诊时，要将患者转诊至其指定的健康基地。医改新法案对健康基地的支付方式赋予各州灵活主动权，各州可根据其最有利的方式进行支付。到2011年，患有1种以上慢性病的医疗补助计划受益者中拥有医疗基地的人数将达到1000万人。预计到2014年，随着医疗补助计划的资格标准扩大至贫困线的133%，将有2000万新参保者加入该计划，在这些新参保者中，大约有800万人患有1种以上的慢性病，如果各州将医疗基地的概念推广至整个医疗补助计划，则该计划中1500万以上的慢性病患者将拥有健康基地 。

2.2 成立医疗照顾和医疗补助改革中心

医疗照顾和医疗补助改革中心（Center for Medicare and Medicaid Innovation, CMS）的成立，是医疗供给体系改革的基础，是医疗照顾和医疗补助服务中心改革的一部分。新成立的改革中心将对费用支付方式和医疗供给体系改革的制度设计进行试点，这些制度设计要承诺改善或保持提供给医疗照顾、医疗补助和儿童健康保健计划受益者的保健质量，同时还要抑制这些计划的费用增长。从2011年开始，新的改革中心将研究、开发、测试及推广这些创新的支付和传递机制。美国政府为此项改革投入了大量资金：2010年投入500万美元用于规划、设计、实施和评估，2011-2019年将持续投入100亿美元。

医改新法案在创新模式的试点选择上赋予美国健康和人力资源服务部秘书处很大灵活性，但也特别强调了一些应该优先考虑的制度设计，包括：为需求者建立以患者为中心的医疗基地；创建女性特殊健康需求的医疗基地；将对初级保健的付费方式从按服务项目付费转向综合付费或以工资为基础付费。此外，医改新法案也提出应尝试建立社区健康服务队以支持医疗基地建设。

新法案还规定，美国健康和人力资源服务部秘书处可以将改革中心试点成功的制度设计推广至所有医疗照顾、医疗补助和儿童健康保健计划中自愿参与的医疗机构。如果试点成果显示医疗供给体系质量有所改善，且没有增加费用支出，或者费用有所削减但质量无损，健康和人力资源服务部就可以将该制度设计推广至三项计划的所有医疗机构。

3 创建负责任保健组织

如果医疗保健服务由一家规模较大的医疗机构直接提供，或者在各级医疗机构之间能够建立良好的契约关系，那么医疗保健服务中的协调统一就很容易实现。医改新法案中有许多激励医疗机构实现整合、一体化治疗的措施，其中就包括在2011年创建一种新的医疗机构种类，即负责任保健组织（Accountable Care Organizations, ACOs）。 该组织将患者的整个医疗保健服务流程捆绑在一起，并对医疗保健的质量和费用负责。此项改革将在医疗照顾和医疗补助计划中进行试点，并制定激励措施（试点机构通过共同努力实现质量改善和费用控制所节省下来的费用可以共享）。

负责任保健组织与医疗基地是互补的制度设计。医疗基地强调以患者为中心的初级保健，负责任保健组织则是一种规模更大的医疗保健服务提供机构，其职能是传递或管理整个医疗保健过程，并对总体费用和治疗结果负责。负责任保健组织提供了一种组织结构载体，可以使医疗保健服务提供者和费用支付者在经济激励方面联合起来，共同为了实现改善诊疗效果、抑制费用增长、实现更好健康结果和提高效率等目标而合作。高水平的初级保健服务对于负责任保健组织的成功至关重要。因此，医疗基地与负责任保健组织相互促进的制度设计将有助于实现提高医疗服务质量，降低费用增长的医改目标。有研究预测，医改的此项制度设计将在2011-2019年为美国医疗开支节省50亿美元。

4 培养初级保健医生

2008年，初级保健医生在美国医生队伍中的比例仅为35%，在助理医生队伍中的比例为37%。 美国医学专业毕业生选择初级保健实习的人数从20世纪90年代中期到2005年，约下降了一半，更严峻的是，目前约有1/4的初级保健医生临近退休，却没有足够的替代者。有研究显示，2025年美国初级保健医生的缺口将达到45000人。

医改新法案为应对初级保健医生的缺口，将为培养医生、助理医生、护士和社区医生及社区健康中心提供政策和资金支持。新法案对初级保健医生的支持集中于教育领域，目的是增加医疗保健服务水平较低地区初级保健医生的供给及其多样化。新法案最重要的一项措施，就是在2011-2015年间为国家健康服务队（National Health Service Corpse）的建设投入15亿美元，为短缺的初级保健医生、助理医生、护士提供奖学金和无需偿还的培训借款等。据预测，医改新法案在未来5年内将支持培养16000人以上的初级保健医生。

5 评价提高医疗保健供给体系质量措施

2010年美国医改，试图通过对医疗保健供给体系的改革，转变过时的、以医疗保健服务提供机构为中心的、不协调的供给体系，创建以患者为中心的、诊疗一体化、负责任的、最大化患者价值的供给体系。

从美国采取的具体改革措施来看，其侧重点在于，一方面加强预防保健和初级保健；另一方面提高医疗保健供给体系的协调统一性。对预防保健和初级保健的加强不仅体现在机构建设和制度设计上，也体现在人员培养方面。通过医疗基地和负责任保健组织这种互补的改革措施，将有效的提高管理效率、减少浪费、改善就医质量、提高健康产出。

此外，美国医改中关于提高医疗保健供给体系质量的目标与其他两项核心目标是紧密相连的：一方面，提高质量将有助于减少医疗支出，控制费用增长；另一方面，影响一个国家医疗保健质量和健康产出的一个很重要的因素就是医疗保健的可及性和可支付性，这又与医疗保险的覆盖程度紧密相关。也应该看到，虽然美国医改力图实现供给体系转变的目标很明确，但真正地实现这一转变将会很艰难，其需要各方面的协同配合，而医疗保险覆盖面的扩大也将给医改带来新的挑战。

[1]Melinda Abrams, Rachel Nuzum, Stephanie Mika,and Georgette Lawlor. Realizing Health Reform’s Potential: How the Affordable Care Act will Strengthen Primary Care and Benefit Patients,Providers, and Payers. The Commonwealth Fund.January,2011:11.

[2]R.L.Phillips and A. W. Bazemore,Primary Care and Why It Matters for U.S. Health System Reform[M].Health Affairs,2010,29(5):806.