建议建立医疗救助动态救助封顶线

朱瑞丰

医疗救助封顶线是指医疗救助对象最高可得的救助金额，也是衡量医疗救助水平高低的标志。当前，由于受经济发展水平的制约，医疗救助资金的筹集很难在短时间内达到理想的“饱和”状态，使得医疗救助封顶线一定时期内仍将存在。因此，正确地制定救助封顶线成为完善医疗救助制度的重要方面。笔者从加强医疗救助制度与医疗保险制度有效衔接，充分发挥医疗救助封顶线的作用出发，提出建立“动态”救助封顶线的建议。

（一）现行封顶线设置的不足。为了防止高额救助金出现救助“赤字”情况而无法控制，通常是以设定一个固定标准作为救助封顶线，称为“固定救助封顶线”。这种设置办法，忽略救助对象存在着参保种类不一样，患病情况不一样，家庭经济条件不一样，治疗方式不一样、发生医疗费用不一样等个体差异，而采用“一刀切式”的救助封顶线设置方式，将救助空间压缩在一个狭小的范围之内，显然不能满足不同对象的救助需求，影响了救助的实际效果。

（二）设置封顶线的基本原则。医疗救助是保障困难人群健康权与生存发展权的最后一道防线，属于医疗保障体系中最低层次的制度安排，是社会保险制度最有效、是直接的补充机制。因此，设置救助封顶线应坚持两个基本原则：一是救助封顶线不高于医疗保险部门报销补偿金额的原则。医疗救助与医疗保险两个制度是相互依存、相互补充的关系，在加强衔接的同时也要防止医疗救助“准保险化”的现象发生；二是充分体现救助公平与实效的原则。要充分考虑救助对象的个体差异因素，合理地提升救助空间，提高救助额度，保障救助的实际效果。同时，也要防止不合理用药导致高额费用出现高额救助，影响救助的公平性。

（三）“动态”救助封顶线的建立。医疗保险报销补偿时，通常将医疗总费用分为目录内费用和目录外费用两部分。而不同的救助对象，这两部分的费用占医疗总费用的比重又各不相同，医疗保险补偿金各有区别。因此，建议以医疗保险部门报销补偿金额的百分比作为救助封顶线的设置办法，以救助对象自身的“差异性”，实现医疗救助封顶线的“动态性”，并且，这一百分比可随经济发展而逐步提高。在正常就医情况下，目录内药品费用占医疗总费用的绝大部分，医疗保险部门的补偿额度就高，救助封顶线也高。虽然救助时难以达到封顶状态，但动态封顶线提升了救助空间，从而提高了救助对象的救助额度，起到了保障实效的作用；在非正常就医情况下，目录外费用占医疗总费用的比重较高，医疗保险部门的补偿额度就低，救助封顶线也低。虽然救助基数较大，救助金额较高，但由于低封顶线的制约，救助对象的实际所得救助金也较低。此时，动态封顶线控制了不合理的高额救助金支出，发挥了遏制大量使用目录外药品的潜在作用。