化瘀法在肾病治疗中的临床经验

张力

慢性肾炎病情轻重不一，缠绵难愈，疾病后期多表现为正虚本亏或正虚邪恋之证。以颜面下肢浮肿，腰痠背痛，蛋白尿、血尿为主要表现，为临床常见病、多发病，疑难病，肾功能衰竭是其发展的最终结局。其病情复杂，病程迁延难缠，治疗困难。笔者在临床中以“肾虚血瘀”为理论依据进行辨证施治，在补肾的同时佐以活血化瘀药有明显的利水消肿，改善肾功能消除蛋白尿的作用，收到了显著的临床效果，现介绍如下。

1 病因病机

慢性肾炎可分为实证与虚证，肾为先天之本，主藏精及命门火，宜藏不宜泄，所以肾多虚证。常见的症候有：肾阴虚、肾阳虚、脾肾两虚，气阴两虚，肝肾两虚等，病变过程中常多型兼见出现或相互转化。肾气虚则运血无力，气血不能畅达渐可致瘀。张大宁教授的“肾虚血瘀论”认为肾虚与血瘀不是孤立存在的，肾虚必兼血瘀。肾虚是本，血瘀是标;肾虚为因，血瘀为果;反过来血瘀又构成新的致病因素，从另一方面加重肾虚的程度，形成恶性循环，因此可见肾虚血瘀为慢性肾炎的主要发病机理［1］。

2 症候与治疗

2.1 症候，颜面及双下肢浮肿，腰痠乏力，可见蛋白尿、血尿、脾肾虚者兼见面色苍白，四肢怕冷畏寒，纳少便溏，神疲，舌淡苔白，脉沉细。肾阳衰微候伴有腰背冷，四肢厥冷，尿少或无尿，面色灰白或恍白，舌体胖大有齿痕，脉沉虚无力。偏于阴虚者兼见头目眩晕，腰膝痠软，健忘少寐，五心烦热，舌红少苔，脉细数。气阴两虚者兼见颜面少华，心悸少寐，口中作干，易患感冒，舌质偏红少苔，脉细弱无力。肝肾两虚者一般是肾病后期大量蛋白丢失，肝肾阴精亏耗，虚阳上亢，上盛下虚，此时水肿症状则不明显，见面色潮红，手足心热，腰膝酸软，自汗盗汗，血尿屡现，有时筋剔肉膶，舌质偏红少苔，脉细数。

2.2 治疗 以补肾活血为主，佐以健脾除湿，益气固本，养血滋阴，止血等。药物组成：山药、杜仲、丹参、蝉蜕、益母草、枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、山萸肉、覆盆子，随症加减：阳虚偏重者加肉桂、附子、寸云、续断;阴虚偏重者可加女贞子、旱莲草;气阴两虚偏重加黄芪、白术;浮肿明显可加车前子;蛋白尿明显加桑蛸、芡实、血尿偏重去附子、肉桂加白茅根、茜草、杜仲炭等。若伴有咽干口燥，小便短少者可加玄参、生地、沙参等［2］。

化瘀以和血和活血为要，在活血化淤的同时要注意用药适度，以上药物剂量配伍根据自身体质年龄及症状而定。1剂/d，水煎服，日服2次。

3 病案举例

患者：李XX，女，52岁。间断双下肢浮肿1年加重1个月前来就诊，经某医院确认为肾小球肾炎曾服用中西药效果不明显。查：血压130/70 mm Hg。症见双下肢浮肿按之凹陷，面色晦暗，神疲，腰痠乏力，夜尿多、睡眠差、舌质紫暗少苔脉沉细，尿常规检查：蛋白(+++)，红细胞散在满视野，肾功能正常，肾脏B超正常。中医属“水肿”、“血症”范畴。辨证：肾虚血亏，淤阻血络。治则：补肾健脾，通阳化瘀。药用：黄芪50 g、白术 20 g、芡实 20 g、山药 30 g、山萸肉 20 g、茯苓25 g、泽泻 20 g、丹参 30 g、坤草 30 g、白茅根 30 g、杜仲 20 g、益智仁15 g、蝉蜕10 g、白花蛇舌草30 g、枸杞子15 g、金樱子15 g、甘草10 g水煎服1剂/d，连服5剂后浮肿消退，夜尿多减轻，但仍乏力，上方加桑蛸15 g、复盆子15 g、当归15 g，连续用药月余。期间遇有感冒等不适随症加减，复查尿常规，连续3次均为阴性，3个月后复查一切仍正常，随访1年无复发。

4 讨论

该病属祖国医学“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴，多表现为正虚本亏或正虚邪恋之症。肾为先天之本，肾主骨生髓，骨髓又能生血，因此肾气旺是血液生成的重要因素。肾虚导致血瘀是病因，又是病理基础，其是气血功能失调的结果也是“久病多瘀”的结果。从中医角度讲蛋白尿的形成主要是脾肾两虚，失于统摄封藏，加之久病入络，瘀阻肾络;精气下利，精微外溢下泄而成［3］。从现代医学方面讲，肾炎的发病机理主要与免疫低下，凝血等因素有关。前者导致疾病的发生，后者则为病变持续发展和肾单位进行性减退损毁的重要原因。代谢产物在体内逐渐蓄积以致酸中毒、高血压都可加剧血管内皮细胞损伤，激活凝血系统，使血液处于高凝状态。因此在补肾的基础上加蝉蜕、丹参、益母草等活血化瘀、祛瘀通络等药往往可获奇效。但是活血化瘀要区别对待，单纯使用活血化瘀药如丹参注射液等虽高凝指标有所缓解，但肾功能不见好转。凝血机制障碍的原因较复杂，必须从多层次进行调节，才有助于提高疗效。活血化瘀药多辛苦，辛能行散，苦能疏泄，善走散通行入血分。现代药理研究活血化瘀药能改善微循环，延缓肾组织纤维化的进程，降低蛋白尿，保护肾功能，从整体上改善患者身体状况从而使邪去正复，缩短疗程提高疗效，减少复发率。

［1］沈伟梁.论张大宁教授“补肾活血法”的立论基础.中国中西医结合急救杂志，2002：249-252

［2］段慧杰，赵玉庸.治疗肾病经验.中医杂志，2004：580-581.

［3］恵云杰.中医院治疗慢性肾衰四法.中医研究，2004，10.