慢性肾衰竭合并抗生素脑病18例临床分析

石禄勇

慢性肾衰竭(CRF)患者由于机体免疫力低下，易于并发各种感染，因此应用抗生素的机会增加。因抗生素使用可能引起少数患者诱发各种脑病症状发生，以往多诊断为尿毒症脑病。近年来对慢性肾衰竭患者因使用抗生素诱发脑病多有报道，引起人们的重视。我们回顾性分析2006年12月至2010年1月于我院住院的慢性肾衰竭患者中有18例发生抗生素脑病。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例患者中男12例，女6例;年龄31～72岁，平均58岁。所有患者均为慢性肾脏疾病(CKD)4～5期患者，以改良MDRD公式［1］估算肾小球滤过率(eGFR)均＜30 ml/min，其中CKD 4期3例，CKD 5期15例，CKD 5期患者均进行规律性血液透析，每周2～3次。原发病：糖尿病肾病5例，高血压肾病4例，慢性肾炎3例，多囊肾1例，梗阻性肾病2例，药物性肾损害3例。

1.2 使用抗生素的原因及用法用量 肺部感染8例(44.4%)，泌尿系感染 5例(27.8%)，胆道感染 2例(11.1%)，皮肤感染 1例(5.6%)，透析导管感染 2例(11.1%)。所有患者均按估算肾小球滤过率、透析方式等施予常规剂量或减量使用抗生素。头孢替唑2.0 g/d 6例，头孢哌酮钠舒巴坦钠4.0 g/d 7例，头孢曲松钠2.0 g/d 2例，头孢吡肟2.0 g/d 2例，青霉素800万u/d 1例。

1.3 脑病的临床表现 从开始使用抗生素到出现脑病症状时间为 3～10 d，其中 3～5 d 6例(33.3%)，5～7 d 9例(50%)，1周以上3例(16.7%)，可以看出多数病例均于用药1周内发病。临床表现可归纳为下列3组症状：①精神异常10例(55.6%)，表现为胡言乱语、躁动不安、睡眠颠倒等;②意识障碍5例(27.8%)，表现为嗜睡或昏睡;③癫痫样发作3例(16.7%);部分患者上述症状有不同程度的重叠。

1.4 诊断标准 所有患者均无癫痫及其他神经精神系统疾病史，在使用抗生素以后出现前述临床症状，并在停用相应抗生素及给予相应治疗后症状缓解并消失。在发病时进行血液生化、动脉血气分析、头CT或MRI、脑电图等检查，排除水电解质紊乱、血糖异常、尿毒症脑病、高血压脑病或透析失衡、脑炎、急性脑血管病等，排除其他全身性疾病及代谢性疾病的神经系统损害作出诊断。

2 治疗与转归

发病后立即停用抗生素，对症治疗，有癫痫发作或以神经系统兴奋症状为主要表现者静脉或肌肉注射地西泮(安定)以控制病情，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤;意识障碍者施予纳络酮，醒脑净等药物促醒;所有患者均给予预防、消除脑水肿，营养活化脑细胞治疗;15例血液透析患者在发病期间在血液透析同时联合血液灌流1～2次。经上述处理，本组患者均于1～3 d内神经精神症状逐渐缓解、消失。

3 讨论

慢性肾功衰竭患者由于机体免疫力低下，易于并发各种感染。β-内酰胺类抗生素(青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类等)具有广谱、高效、低毒、耐酶、机体耐受性好等特点，可以静脉推注或肌注，减少肾衰少尿患者的液体入量，在临床抗感染治疗中受到广泛的应用。但是β-内酰胺类抗生素血清浓度升高可以出现神经系统损害，表现为意识改变、嗜睡、锥体外系症状，严重者可以抽搐甚至死亡［2］。本组患者中部分患者尚示达到尿毒症期，还不至于发生尿毒病脑病，或进入尿毒症的患者但已进行了一段时间规律性、充分性的血液透析，结合临床可以除外尿毒症脑病或透析失衡，经过神经科查体及实验室检查，并经头CT、MRI等检查，除外急性脑血管病、高血压脑病、脑炎等及其他全身性、代谢性疾病影响，均于使用抗生素数天后出现神经精神症状，所以考虑为抗生素脑病发作。

慢性肾衰竭患者发生抗生素脑病的原因在于：①肾小球滤过率降低，药物排泄率减慢，血浆半衰期延长，而且药物与血浆蛋白结合及在体内分布转化过程也影响其代谢过程，最终导致药物在体内蓄积，作用时间延长;②患者血脑屏障受损，脑脊液内血药浓度上升;③合并肝功能受损，影响药物经肝脏代谢;④个体差异，患者中枢神经系统对抗生素敏感性增加，老年人几乎都存在脑动脉硬化、脑萎缩，经过其他损伤的作用更容易发生神经精神症状;⑤慢性肾衰竭患者尤其老年人体质相对较弱，营养不良的发生率高，血浆蛋白水平低易造成血浆游离药物浓度增高;⑥由于长期的慢性肾脏疾病、尿毒症，存在慢性肾衰竭的其他并发症，加之长期使用多种药物，药物间的相互作用也可能加重药物在体内蓄积，进一步使血液及脑脊液中的药物浓度增高。

由于脑脊液内抗生素浓度增高，抑制了中枢神经递质 －氨基丁酸(GABA)的合成和运输，抑制其他神经递质导致突触水平传导下降，作用于中枢神经细胞Na+-K+-ATP酶，使静息电位降低等。通过以上机制，使神经系统兴奋性发生异常，临床上出现脑病的症状。

虽然血液透析可以清除血浆内部分药物，但主要适用于分子量小、水溶性、与血浆蛋白结合率低的药物或毒物。血液灌流对分子量大、血浆蛋白结合率高、脂溶性的药物或毒物清除效果更佳，因此在进行血液透析的同时联合血液灌流治疗，取得了较明显的疗效。

慢性肾衰竭患者使用抗生素，虽经减量，但长时间使用仍然会造成中毒症状。因此，对该类患者除参考肾功能水平、肾脏疾病对药物代谢动力学的影响等因素调整使用剂量外，亦应严格掌握抗生素使用的适应证及用药时间。一经发现脑病症状，应立即停用抗生素，及时对症治疗，对病情较重者要考虑联合血液灌流、血液滤过或血浆置换等方式治疗。

［1］全国eGFR课题协作组.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志，2006，22(10)：589-595.

［2］程叙扬，王梅，姜瑞凤.抗菌药物致慢性肾衰患者神经精神症状12例分析.药物不良反应杂志，2004，6(3)：156-160.