胆道手术后继发硬化性胆管狭窄临床诊治体会

李建华

胆道手术后继发硬化性胆管狭窄临床诊治体会

李建华

目的探讨胆道手术后继发硬化性胆管狭窄临床诊治措施。方法回顾分析12例患者的临床资料。结果患者确诊继发硬化性胆管狭窄前均有反复胆管炎发作病史，均有胆道手术病史，其中行胆管空肠吻合5例，胆管十二指肠吻合5例，行胆道探查、T型管引流3例。患者于确诊继发硬化性胆管狭窄后均行随访2～60个月;本组治愈4例，死亡4例，其余4例慢性患者2例因胆汁性肝硬化并发上消化道大出血死亡，1例胆管远端狭窄行EST治疗后病情缓解，1例行肝移植治疗患者治愈。结论胆道术后继发硬化性胆管狭窄预后较差，积极预防是关键，及时合理的治疗可改善预后。

胆道手术;继发硬化性胆管狭窄;诊治

继发性胆管狭窄，是继发于一个已知致病过程或损伤后的硬化胆管炎，是肝胆外科术后远期发生的并发症，其容易被忽视。我院2002年2月至2010年10月诊治12例胆道手术后继发硬化性胆管狭窄患者，对其临床资料进行回顾性分析，总结诊断和治疗体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例均为胆道手术后的患者，其中男10例，女2例;年龄41～75岁。排除标准:术前已合并肝胆管结石，术中已发生胆管损伤。既往手术:行胆管空肠吻合5例，胆管十二指肠吻合4例，行胆道探查、T型管引流3例。患者均有不同程度的皮肤、黏膜黄染，并且呈进行性加重，伴寒战、高热9例，伴上腹不适或腹痛10例，上腹部压痛7例，肝区叩痛6例，腹水4例。

1.2 临床表现 本组患者发病后查肝功均出现不同程度的总胆红素和直接胆红素升高、碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶升高等，B超检查可发现胆管扩张或节段性狭窄。均行CT或增强CT检查，均未见胆管明显扩张。其中提示胆管壁增厚3例，肝内胆管结石2例，肝脏体积增大1例，部分肝萎缩1例，脾大2例。行内窥镜逆行胰胆管造影术检查6例，提示胆管节段性狭窄2例，呈串珠样囊状扩张3例。行磁共振胰胆管造影术检查6例，均提示胆管呈弥漫性带状狭窄表现。

1.3 诊断标准 继发硬化性胆管狭窄的诊断标准:患者有胆道手术史，首次手术未发现硬化性胆管炎征象，术后伴有反复发作的胆管炎;肝功能检查有胆红素升高及酶学改变;手术治疗患者术中可见胆管壁纤维样增厚，条索样硬化，胆管无明显扩张;ERCP或MRCP有与PSC相似的特征性改变，肝内、外胆管多发性狭窄和囊性扩张，肝内胆管呈“串珠样”改变;排除其他胆汁淤积性疾患。

1.4 治疗方法 本组12例中，手术治疗3例，术中探查发现胆管壁明显增厚，呈纤维条索样硬化，且胆管无明显扩张。2例行Roux-en-Y胆管空肠吻合术，1例行T型管引流术，术后静脉滴注甲强龙3～4 d，后改用强的松口服，逐渐减量至3～4周后停用;保守治疗6例，强的松口服，逐渐减量至3～4周后停用，同时口服UDCA治疗;另3例中2例胆管近端轻度扩张，远端明显狭窄者行内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗，1例因终末期肝脏功能衰竭进行肝移植治疗。

2 结果

患者确诊继发硬化性胆管狭窄前均有反复胆管炎发作病史，均有胆道手术病史，其中行胆管空肠吻合5例，胆管十二指肠吻合5例，行胆道探查、T型管引流3例。患者于确诊继发硬化性胆管狭窄后均行随访2～60个月;本组治愈4例，死亡4例，其余4例慢性患者2例因胆汁性肝硬化并发上消化道大出血死亡，1例胆管远端狭窄行EST治疗后病情缓解，1例行肝移植治疗患者治愈。

3 讨论

3.1 病因 继发硬化性胆管狭窄是由手术及创伤等因素引起的胆管发生纤维化，其病因包括IgG相关的自身免疫胰腺炎，嗜酸性胆管炎，肝内胆管结石，外科手术或钝性腹部创伤，动脉内化疗，门脉高压性胆病，肝脏炎性假瘤，人免疫缺陷病毒相关胆管病变等。继发硬化性胆管狭窄最常见的病因是胆道手术中的外科创伤。患者多伴有反复发作性胆管炎症状，其诱因可能为早期不适宜的胆管十二指肠或空肠吻合术，长期内支撑管的刺激因素等［1］。

3.2 诊断 继发硬化性胆管狭窄后期最常见的临床表现为黄疸以及全身瘙痒、右上腹部不适感，全部几乎均有反复发作的胆管炎表现。胆道术后出现上腹部不适或疼痛、黄疸、发热的患者，应先行腹部B超，若发现异常，可进一步查血常规、肝功、ERCP或MRCP，当只有一侧肝胆管发生狭窄时，常会出现发热、白细胞升高、GGT及ALP升高等，黄疸则不一定出现，但不能因此而终止进一步检查［2，3］。MRCP可以清楚的了解狭窄的部位、程度和范围，对明确诊断及了解病变程度，确定手术方案都很重要，ERCP可作为诊断的金标准。

3.3 围手术期处理 经ERCP或MRCP获得良好的胆道造影片，并进而对胆管狭窄的部位、程度和范围进行明确，预测手术的难点和可能出现的情况，制订详细的手术计划;发生高度黄疸，总胆红素＞342 μmol/L或者合并胆管炎者，可考虑经皮肝穿胆道引流减黄;术前给予有效的保肝治疗和营养支持，做好肠道准备;术后应加强抗感染，防止腹腔内感染尤其是吻合口的感染;术后继续进行保肝治疗及营养支持［4］。

3.4 治疗 预防胆道术后继发硬化性胆管狭窄很重要，胆道手术操作应规范，避免不必要的机械性损伤，保护胆管的血供，降低缺血性损害。合理的胆肠吻合术式可以明显减少返流性胆管炎症，预防SSC的发生。胆管空肠吻合要求吻合口要有足够的宽度，输入端空肠要求要有足够的长度及合适的角度，以避免肠液返流入胆管。肝内胆管有或可能再发结石的患者，术中可预留皮下盲袢，以便经其反复胆道镜取石，避免多次开腹手术给胆管系统造成的损害。总之，胆道术后继发硬化性胆管狭窄预后较差，积极预防是关键，及时合理的治疗可改善预后。

［1］ 孙文郁，姜晓峰，姜洪磊，等.胆道手术后继发性硬化性胆管炎临床体会，中国普通外科杂志，第19卷第2期2010年2月

［2］ Worthington J，Chapman R.Prmi ary sclerosing cholangitisOrphanet J，Rare Dis，2006，24(1):41-42

［3］ 李永利，等.胆囊切除术后远期胆管狭窄的诊治体会，临床医药实践，2009，27:693-694.

［4］ Ruemmele P，Hofstaedter F，Gelbmann CM.Medscape.Sec-ondary sclerosing cholangitis.Nat Rev GastroenterolHep-atol，2009，6(5):287-295.

453000 河南省新乡市中心医院普外一科