我院电子病历系统的应用促使医疗质控发生了革命性变化

崔运昌 文香兰

我院电子病历系统的应用促使医疗质控发生了革命性变化

崔运昌 文香兰

电子病历系统的应用，使得医疗质量管理发生革命性变化，它能够对设置好的质控点实现自动质控。质控办、医务科和各科质控员随时可以调阅所有在院患者的病历信息、医嘱信息，进行环节质控，增强了质控工作的实时性、全面性、互动性。

电子病历;医疗质控

随着电子病历在医院的广泛应用，通过计算机对病历进行实时质控成为普遍而迫切的需求。通过对病历内容的监控和分析，不仅能提高病历本身的质量，也能够在规范医疗行为、减少医疗差错、控制医疗费用，乃至推动临床路径管理等方面起到积极作用［1］。

1 传统质控管理模式的局限

作者单位:136000吉林省四平市中心人民医院院信息科

当前的病历质量管理工作，尽管在管理理念及管理策略上表现出前瞻性和全局性，但管理手段的短板，导致了管理方式的滞后;几乎原生态的管理手段，以人工上报、手工查阅等方式，直接制约了管理策略的推行;另一方面，社会各界却近不及待地以信息时代的眼光来评价医政管理工作，医疗需求也敦促着医管部门，采用信息化工具，扩大医管的影响力。

目前需要基于数字技术的病历质量管理体系，通过以电子病历的结构化分析、有效信息抽取、异构数据集成等关键技术的攻关，成功实现规范质控、临床路径和学术质控，构建功能完整、体系通用、技术先进的病历质量管理信息系统架构。

2 数字化医院质控现状分析

现阶段，我国基于数字技术的医疗质量控制体系尚未建立。在经济发达地区，信息化技术已开始应用于临床，为数字化的病历质量控制奠定了基础，但对于如何进行电子病历质量的控制，仍缺乏研究;在临床信息化发展较慢的区域，开展数字化病历质量控制的基础设施尚待完善［2］。具体来说，当前的数字化病历质量控制存在以下缺陷:一是适应性差，面对复杂的病历质量控制规则和不同专科的个性化需求，难以满足;二是对病历文本缺乏信息提取和分析能力，无法真正监控病历内容中的缺陷;三是多为强制性的，而非建议性的，破坏了“不能够阻止医生做决定”原则，易导致法律纠纷;四是没有通过数据集成来确保病历的完整性，往往缺乏质控依据。

3 我院的实践

电子病历实时网络医疗质量控制模式是指医院质量控制人员通过信息网络对全院各科室的患者从入院生成电子病历直至出院进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，分为“事前提醒”、“事中监测”、“事后检查”三个连续质控过程，将终末医疗质量控制的环节前移，充分体现医疗质量全过程管理的质量控制思路［3］。

我院自2010年2月份开始实行实时网络“电子病历”质量控制以来。通过一年的实践，医院体会到电子病历质量控制的优点主要可以归纳为以下几点:①自动化。电子病历系统自动完成对系统内定义的质控点的质控，34个质控点保证针对病历的“实时性”质控，进行自动检查(例如:入院记录未在24 h内完成、患者入院48 h内有无主治医师查房记录，72 h内有无副主任查房记录等);53个质控点保证病历资料的完整性，自动检查(例如:有无主诉、术后3d有无连续病程等)。医院临床诊疗质量管理从以往手工抽查方式，存在的疏漏、工作效率低下、人为评判标准不一、对大量诊疗数据根本无法实现全过程的质量控制等，到目前的通过系统可以完成全过程每个环节的质量控制管理，自动提醒，自动评分，自动统计报表等，让质控部门的人员从繁重的工作中脱离出来，更多的去关注如何更好的完善质控体系，将更好的质控思路应用到实际工作中去;②实时性。与传统质控终末监督模本比较，网络质控的时效性大大提高。医院质控办、医务科和各科质控员随时可以监控所有在院患者的医疗记录、医嘱信息，从而使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中，既保证了诊疗活动的独立性和完整性，又实现了诊疗全程质控，特别是医疗文件的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。同时，通过电子病历网络系统变传统的终末、事后的医疗文书质量控制(病案室终末质量控制)为全程实时的医疗质量控制，并及时与临床医师沟通，第一时间监控病历及病程记录，监控其所反映的医疗处理过程，及时发现问题并及时解决，促进了医疗质量的提高。这是传统“终末质量控制”无法比拟的;③全面性。质控人员面对的是实时的医疗记录，同时这些信息也随着诊疗过程的进展日益丰富，从而使质控的有效性进一步得到保障;④互动性。质控人员与一线临床医生的信息交互和反馈，使临床医生能认真书写医疗记录，并随时就病历中存在的问题与质控办专家进行实时沟通，从而使质控不再只是停留在处罚层次，而是实实在在对临床医疗质量的改善发挥重要作用。总之，电子病历系统的应用使得医院质控管理走上自动化、科学化、规范化、全过程实时质量控制轨道。

［1］冯妙坚，等．ISO质量管理和病历质控系统在电子病历质控中的应用．中医药管理杂志，2009，17(3):225-226．

［2］庞娟．电子病历质量控制系统的设计．当代医学，2009，15(4):17-18．

［3］吴伟斌．电子病历系统的设计与实现．解放军医院管理杂志，2005，12(3):223-225．