29例右半结肠癌患者腹腔镜辅助D3淋巴结廓清术后的早期护理

李闽峰 郑晓红

自1991年Jacobs等［1］报告首例腹腔镜辅助结肠切除术以来，腹腔镜结直肠手术因其创伤小、术后恢复快等优点而备受推崇，并且被2008年美国NCCN结肠癌临床实践指南列为手术治疗原则［2］。然而，中间入路腹腔镜辅助右半结肠D3淋巴结廓清术由于需清扫肠系膜上静脉外科干周围淋巴组织，其所涉及血管的变异度大而且解剖结构复杂，因此手术难度大、并发症发生率高、发展较为缓慢［3］。本研究对2006年3月至2010年6月我科29例右半结肠腹腔镜辅助D3淋巴结廓清术患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨积极基于快速康复外科理念的早期护理措施对患者术后早期转归的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年3月至2010年6月，我科对29例右半结肠癌患者施行完全腹腔镜辅助D3淋巴结廓清术。其中，男18例，女11例;年龄28～76岁，平均年龄(60.2±12.0)岁。回盲部癌8例、升结肠癌10例及结肠肝曲癌11例。按2002年第6版UICC分期标准予以TNM分期，Ⅰ期2例、Ⅱ期10例、Ⅲ期17例。所有患者术前均通过内镜、CT综合评估肿瘤的位置和浸润的深度，通过腹部超声、CT综合评估淋巴结的转移范围、确定有无肝脏、腹膜等远处转移;均未接受抗肿瘤治疗。

1.2 手术过程 全组患者采取全身麻醉，取头低足高、两腿分开、右侧抬高15°体位。常规暴露十二指肠及肠系膜上静脉，沿肠系膜上静脉右缘切断回结肠静脉、左缘切断回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉右支，分出Henle干后切断右结肠静脉，相应清扫血管根部淋巴结。沿Gerota及Toldt筋膜间隙分离，胃网膜弓外分离胃结肠韧带，切除右侧大网膜，结肠肝曲肿瘤切断胃网膜右血管分支，清扫NO.6组淋巴结。

最后在脐上方腹部正中切开一纵形切口约5～6 cm，将游离肠段取出，距回盲部约15 cm切断回肠，切除横结肠右侧半，行横结肠-回肠端侧吻合。右结肠旁沟处放置胶管引流［4］。

2 基于快速康复外科理念的护理干预

右半结肠癌患者行腹腔镜辅助D3淋巴结廓清术后的护理措施既需要顾及右半结肠癌根治手术的一般护理常规，又要重点观察腹腔镜辅助D3淋巴结廓清术独有的病情特点，做到术后护理有的放矢。

2.1 术后一般护理 保持呼吸道通畅，麻醉未完全清醒时，平卧头偏向一侧，防止术后呕吐、窒息，并严密观察患者生命体征，进行多功能心电、血氧监测，并密切观察体温、脉搏、呼吸变化。患者清醒后及血压平稳后改为半卧位。

2.2 各种管道的护理

2.2.1 胃管护理 本组患者常规推行快速康复外科理念［5］，一般仅术中留置胃管，手术结束即拔出胃管，术后仅对并发肠梗阻者，再重新放置胃管行胃肠减压。

2.2.2 尿管护理 保持导尿管通畅，记录24 h尿量，术后24 h常规拔除尿管，以防止术后尿路感染及尿潴留发生，本组无一例出现术后尿路感染及尿潴留。

2.2.3 引流管护理 由于腹腔镜辅助右半结肠D3淋巴结廓清术后淋巴漏发生率较其他部位结直肠癌手术高，因此本组常规于右结肠旁沟放置硅胶引流管。同时，引流管护理也是术后护理的重点项目，一般要做到保持引流通畅，防止扭曲、受压、折叠、脱出而影响引流效果，同时记录引流物的量和性状。对引流液性质的观察，有助于早期甄别术后腹腔出血、吻合口瘘及淋巴漏等并发症发生。若引流液鲜红色，且引流量＞100 ml/h，常提示腹腔内出血的可能;若引流物混浊，则应警惕吻合口瘘可能;若引流出乳白色牛奶样液体，要高度注意术后淋巴漏发生的可能。出现以上异常征象，即及时告知医生，争取尽早处理。本组术后2例并发淋巴漏，临床表现为引流液增多，尤以进食后明显，引流液乳糜实验结果阳性，均经禁食、应用生长抑素及全胃肠外营养等保守治疗后痊愈，无手术死亡病例出现。

2.3 术后并发症的观察及护理

2.3.1 高碳酸血症 因腹腔镜辅助右半结肠D3淋巴结廓清手术时间较长，术后容易出现因CO2弥散入血而导致高碳酸血症，术后患者可出现头痛、胸闷、气急、烦躁不安、口唇发绀、呼吸困难、血氧饱和度逐渐下降甚至意识不清等CO2中毒症状。本组通过协助患者翻身、拍背、指导快速深呼吸等方法有效促进患者体内残留CO2排出，29例患者术后均未出现CO2中毒的高碳酸血症。

2.3.2 腹腔内出血 由于腹腔镜辅助右半结肠D3淋巴结廓清术常规于肠系膜下静脉右缘切断引流静脉，左缘切断供血动脉，并且由于该部位血管变异度较大，若术中未能做到确切止血，术后很容易发生腹腔内活动性出血，甚至危及患者生命。为此，术后24 h内严格保持引流管通畅、密切观察引流液的性质和量，如果出现短时间内引流出大量的新鲜血性渗液，应立即报告医生，同时密切观察患者的血压、脉搏、意识状态以及尿量多少，积极处理，必要时需手术探查。本组29例患者均无术后出血发生。

2.3.3 腹腔感染 腹腔镜辅助右半结肠D3淋巴结廓清术为Ⅱ类手术，仍有一定比例的腹腔感染发生。我们通过术后常规放置腹腔引流管以排出腹腔内积血、积液，减少感染的机会，并通过观察引流液性状、监测体温变化以早期发现腹腔感染，并及时更换引流袋(每周2次)及严格遵循无菌操作，有效地减少了逆行腹腔感染可能，结果本组无一例发生术后腹腔感染。

2.4 早期活动 由于腹腔镜创伤小、切口疼痛程度较轻，患者可较早开始床上活动。因此，本组常规术后次日即协助患者下床活动，以加快各系统的功能恢复，特别是胃肠蠕动功能的恢复，有效预防了术后肠粘连、肠梗阻的发生，同时还防止了肺部并发症及静脉血栓形成的发生。结果本组患者术后首次肛门排气时间为(44.6±20.8)h，明显优于传统开腹手术的胃肠功能恢复时间，且围手术期内无肠粘连、肠梗阻、肺部感染及尿潴留等并发症发生。

2.5 饮食护理 本组患者同样推行快速康复外科理念［5］，即术日禁食，术后次日即开始口服5%GNS 500～1000 ml。结果首次肛门排气时间为(44.6±20.8)h、首次进流质时间仅(32.5±10.6)h。肛门排气后即开始进食流质饮食，以易消化、易吞咽、无渣为原则，并逐步过渡到半流质饮食，以后逐步恢复正常饮食。

3 结果

本组29例患者术后首次肛门排气时间、首次进流质时间及术后住院时间分别为(44.6±20.8)h、(32.5±10.6)h和(11.2±2.23)d。全组术后出现并发症3例(10.4%)，其中淋巴漏2例，粘连性肠梗阻1例，均经保守治疗后痊愈出院，全组无手术死亡病例发生。

4 讨论

尽管右半结肠腹腔镜辅助D3淋巴结廓清术手术难度大、并发生发生率高、发展较为缓慢，但是由于其具有手术创伤小、疼痛轻、恢复快和住院时间短等优点，有效克服了传统开腹手术创伤大、恢复慢等缺点，仍然是结肠癌腹腔镜手术的重要研究热点。我们发现，通过全方位、细致的术后护理，即密切监测病情变化，预防各种并发症的发生，及时处理术后合并症，尤其是实践快速康复外科护理理念［6，7］是可以有效降低患者术后并发症发生率，缩短住院部时间，提高手术成功率，达到良好的早期转归预期目标。当然，由于本组病例样本量较少，最佳的护理方案仍处于摸索之中，我们相信随着学科的专业化细分及病例数的不断增加，必将探索出一套更加行之有效的术后护理措施，为今后开展同类手术提供经验借鉴。

［1］Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS，et al.Minimally invasive colon resection(1aparoscopic colectomy).Surg Endosc，1991，1(3)：144-147.

［2］NCCN Colon Cancer Panel Members.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Colon Cancer.FortWashington，PA：National Comprehensive Cancer Network， 2008， NCCN Publication V.1.2008.

［3］Lee SD，Lim SB.D3 lymphadenectomy using a medial to lateral approach for curable right-sided colon cancer.Int J Colorectal Dis，2009，24：295-300.

［4］官国先，刘星，蒋伟忠，等.腹腔镜辅助D3淋巴结廓清术治疗右半结肠癌的短期疗效.中华胃肠外科杂志，2010，13(12)：917-920.

［5］Wilmore DW，Kehlet H.Management of patient s in fast track surgery.BMJ，2001，322(7284)：473-476.

［6］赵萍，郭晓静.结肠癌围术期行加速康复外科治疗的护理.护理研究，2011，25(3)：794-795.

［7］温大翠，赵高平，杨卯竹，等.快速康复外科护理措施在结直肠癌患者围术期的应用效果.解放军护理杂志，2009，26(4B)：4-6.