重症手足口病患儿的早期识别及临床护理

钟碧玲 郑淮武 李奕

重症手足口病的病原体多是EV71病毒引起，病情重，进展快［1］。因此早期识别病情变化并及时处理至关重要。我院2010年6月份至2011年2份传染科及儿科收治重症手足口病患儿共88例，本文总结其临床护理经验，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例均符合卫生部《手足口病诊疗指南(2010版)》［2］重症标准。检测粪便或咽喉分泌物EV71型为阳性。患儿男45例，女53例，年龄7个月～6岁，平均3.5岁。住院时间7～20 d，平均住院时间12.8 d。本组患者78例有皮疹，分布于口腔、手足心、肛周、膝肘关节处，10例未见皮疹;80例有发热，热程3.5～7.5 d;惊抖84例，次数1～11次/d;嗜睡72例，烦躁16例;抽搐22例，呕吐31例，非喷射性;呼吸急促24例;头痛、头昏20例。空腹血糖升高26例，血白细胞升高59例，肌钙蛋白异常11例;转氨酶增高8例;肌钙蛋白增高21例;脑电图检查表现异常26例;心电图显示S-T段改变、窦性心动过速、病理性Q波及心律不齐13例;经咽拭子分泌物或大便病毒分离确诊柯萨奇A16感染5例，EV71感染9例。

1.2 治疗及转归 所有患儿均给予甘露醇降颅压，利巴韦林抗病毒，免疫球蛋白免疫调节治疗，米力农针强心扩血管改善心脏功能(血压心率稳定者不用)，极重症者予甲基强的松龙冲击治疗，部分患者出现循环不良或早期肺水肿征象者予以呼吸机辅助通气。住院时间5～15 d，平均住院时间7.82 d，83例临床治愈，5例因病情危重或家属要求而转上级医院做进一步治疗。

2 护理体会

2.1 强调早期识别病情的重要性及早期应识别的内容 重症手足口病在病程上可分为皮疹期、神经系统受累期、心肺衰竭期和恢复期4个阶段。然而各阶段并无明显分界，如果不能做到早期识别病情进展并做出有效处理，病情则快速进入中枢神经系统受损及心肺衰竭阶段，增加抢救的难度及死亡率。强调密切观察病情的重要性，建立了重症手足口病巡查登记表，护理人员每隔1 h巡视患儿1次。所有患儿进行心电、血压、监测血氧饱和度，普通重症者每2 h记录1次，极重症者每1 h记录1次，需要时30 min记录1次;所有患者记录24 h尿量;同时每1～2 h监测1次血糖。重点监测内容如下［3，4］：①循环系统：：观察患儿的心率，血压、血氧饱和度，有无出现面色苍白，四肢发凉，皮肤大理石样花斑，指(趾)发绀，毛细血管充盈时间。②呼吸系统：观察患儿的呼吸频率、节律，有无气促、呼吸节律混乱、呼吸困难、三凹征，有无咳嗽、可粉红色泡沫痰等。③神经系统：观察患儿有无烦躁或萎靡嗜睡，有无惊抖、头痛头晕、呕吐、颈抵抗，有无抽搐，有无尿储留或大便困难，有无喝流质出现呛咳。记录惊抖的次数及呕吐的次数。注意瞳孔的大小、前囟张力。④监测各项生化指标及血气分析。

2.2 综合护理措施

2.2.1 心肺功能不全护理 患儿如出现气促、发绀、烦躁、双肺底湿啰音增多，心率增快、末梢循环不良，均考虑心肺功能不全，甚至到了衰竭阶段。立即适当抬高患儿头肩部，保持气道通畅，吸氧，床边备好呼吸机、吸痰器，及时汇报医师，并且做好气管插管准备。静脉通道需建立2条或以上以上，有条件行中心静脉压置管时，做好管道护理工作，保持穿刺部位干燥、清洁，每日更换测压管道及输液器，每日消毒穿刺点并更换敷料。有气管插管者记录导管的刻度及插管深度，密切观察两侧胸廓运动对称与否，有无人机对抗，出现时及时汇报医生，适当应用镇静剂。有肺水肿患儿禁止频繁吸痰，频繁脱管吸痰不能保证持续的呼吸末正压对抗肺水肿，加重病情［5］。

2.2.2 脑炎的护理 神经系统受累时患儿常表现嗜睡、精神差，或烦躁不安，呕吐，轻者惊抖，重者肢体抽动等。呕吐时应立即将头偏向一侧以防窒息。遵医嘱应用20%甘露醇注射液静脉滴注，甘露醇速度过快容易加重循环负荷，我们的经验是注射时间为1 h，以降低颅内压，减轻脑水肿，必要时加用速尿。抽搐患儿安定静脉推注止惊，必要时用咪唑安定。尽量减少探视，保持室内安静。本组患儿因发现及时、护理得当，所有病患均未出现神经系统后遗症。

2.2.3 基础护理 ①口腔护理与饮食护理：执行护士须有亲切的态度，取得患儿及其家长信任，由此配合口腔护理工作的顺利完成。小年龄患儿用无菌棉球浸生理盐水擦拭口腔，进食前后可用5%利多卡因2 ml+冰硼散涂口腔或用生理盐水漱口。较大年龄患儿则用生理盐水每日漱口2次即可。饮食注重合理膳食，给予高蛋白、高热卡、易消化、少刺激的流质、半流质饮食，补充多种维生素，尤其是维生素B2，有利于溃疡愈合。②高热的护理 ＜39℃以物理降温为主，进行冰枕、冰帽、温水或酒精擦浴等。体温＞39℃者，口服布洛芬行药物降温，同时辅以物理降温。作者非常不赞成通过多饮水降温，多饮水可以增加循环负荷，由此加重脑水肿及诱发肺水肿发生。作者就亲身经历2例患者，家属未遵嘱咐随意增加患儿的进食量及进水量，导致患儿病情急转直下。③皮肤护理 使用舒适、柔软、宽大的棉质衣服，有汗时及时擦干。勤剪指甲勤洗手，切忌将手放进口，臀部出现皮疹者应加强臀部护理，及时清理大小便。皮肤勿搔明显时可炉甘石洗剂外用，皮疹较多者可外用阿昔洛韦软膏。

2.2.4 消毒隔离措施 按呼吸道及消化道隔离。房间用循环风紫外线消毒机1 d 2次，60 min/次进行空气消毒，病房地面应用消毒液有效氯1000 mg/L，2次/d湿式清理;保持病室内空气流通。及时清理患儿的分泌物、呕吐物及排泄物的，用含氯消毒液按1∶5混合后消毒液混合1 h后再丢弃;出院患者的床单元应用臭氧消毒机消毒2小时［6］。

2.2.5 心理护理 病情进展极快，患儿精神状态就由看上去尚好转变为明显萎靡嗜睡甚至昏迷状可能只需短短数小时，因此病情解释不到位，往往会造成不必要纠纷。因此当值护士应细致、耐心地配合医生做好解释工作，宣传疾病相关知识，向家属介绍治愈病例，消除其恐惧和焦虑的心理，增加治愈疾病的信心，以取得患儿家长的信任，并且有效的、有条不紊的展开抢救工作。

［1］李兰娟.手足口病.杭州：浙江科学技术出版社，2008：1-8.

［2］中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版).2010：20.

［3］Wang JN，Yao CT，Yeh CN，et al.Critical management in patients with severe enterovirus 71 infection.Pediatr Int，2006，48(3)：250-256.

［4］陈先君.重症手足口病患儿的早期识别和护理.第三军医大学学报，2010，32(2)：198.

［5］陆国平，李兴旺，吕勇，等.危重症手足口病(EV71感染)诊治体会.中国小儿急救医学，2008，15(3)：217-220.

［6］张晓春.手足口病留观患儿12例的护理.中国误诊学杂志，2009，9(2)：403.