PPH手术治疗重度混合痔45例临床分析

孙旭 郭旭 徐孟 王建峰 闫序波 赵德余

痔是肛肠外科的常见病、多发病。对Ⅲ期和Ⅳ期痔的治疗是以手术为主，以往手术方法常用外剥内扎术。该手术方法较简单，根治效果好，复发率较低。但术后肛门部疼痛剧烈，疼痛时间长，创面愈合慢，并且术后大便失禁以及肛管狭窄等并发症发生率相对较高。1998年意大利学者Longo依据“痔垫下移学说”而提出并实施的吻合器痔上黏膜环形切除术［1］(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids，PPH)，其具有疗效可靠、术后疼痛轻、并发症少等优点2011-03～2011-08我院采用PPH治疗重度痔患者45例，效果肯定，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 45例患者经过检查排除了直肠其他病变，均是Ⅲ期和Ⅳ期以内痔为主的混合痔患者，其中男28例，女17例;年龄28～69岁，平均43.6岁;病程0.5～20年，7例患者有混合痔手术史。均符合2002年全国PPH学术研讨会制定的PPH手术适应证。

1.2 方法 术前清洁肠道，采用联合阻滞麻醉，利于肛门更好的扩张以及减少吻合时直肠牵拉反应。采用PPH圆形痔吻合器，包括:肛管扩张器、33mm吻合器、肛镜缝扎器和带线器。常规消毒和铺巾，用环形肛门扩张器扩张肛门，缝合固定其外筒，通过肛管扩张器将肛镜置入，使用3-0可吸收线，在距齿状线上4 cm处直肠黏膜的3点处开始行荷包缝合，接着在第1荷包线下方1～1.5 cm处，自9点处开始做第2个荷包缝合，保持荷包缝线在同一水平。缝合达黏膜下层。女性患者要做阴道检查，防止阴道直肠瘘［2］。将圆形痔吻合器头端伸入荷包缝线上方，收紧荷包缝线并打一单结，使用带线器将缝线自吻合器侧孔导出，持续牵引荷包线，使被缝合结扎组织进入吻合器套管内，根据脱垂的程度，调整牵拉力量。收紧吻合器并击发，在关闭状态留置120 s，旋松吻合器并取出。如有出血用3-0可吸收线缝合止血，对于较明显的外痔应切除。吻合口处置止血纱布，留置肛管一枚，取出肛管扩张器。术后24 h取出纱布及肛管。

2 结果

2.1 手术情况 本组45例患者均1次性吻合成功，切除标本呈圆柱形，病理结果:直肠黏膜、黏膜下组织及部分肌肉组织。手术时间20～40min，平均30min。术后住院时间3～5 d，平均3.5 d。术中18例患者出现吻合口搏动性出血，经3～0可吸收线缝合出血停止。

2.2 术后住院期间情况 术后24 h内肛门疼痛、下腹牵拉疼痛41例，需要使用止痛药物的15例。出现肛周水肿8例，感觉肛门坠胀不适感38例，未特殊处理，逐渐好转，平均7 d症状消失。3例出现不同程度出血，均保守治疗后出血停止。术后出现尿潴留的4例，男3例，女1例，经温水热敷膀胱区、导尿后恢复。术后2～4 d能解大便。

2.3 随访 出院后随访患者中，3周内出现大便带血的10例，经止血治疗后2月内全部恢复。出院后半年内出现肛门狭窄的1例，经过肛门指诊扩张后治愈。本组无吻合口感染、大便失禁、肠瘘、阴道直肠瘘等并发症。

3 讨论

3.1 PPH手术原理和适应证 “肛垫学说”认为痔的发生是由于固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂，导致肛垫的脱垂和下移。Longo根据“肛垫下移”的理论将PPH术用于治疗脱垂性内痔，现已经被广泛的应用。PPH手术原理为:通过环形切除齿状线以上宽约2 cm的直肠黏膜下层组织后，重新吻合直肠黏膜，使脱垂和下移的肛垫悬吊复位，恢复直肠下段的正常解剖结构，并阻断了直肠上动静脉的终末支，减少痔上动脉对痔区的血供，术后痔核萎缩。与以往手术相比极大减轻了术后疼痛。因避开肛垫直接对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，保留了肛垫正常的精细控便功能，疗效确切，恢复快。PPH手术的主要适应证为Ⅲ、Ⅳ度内痔与环状混合痔［3］。

3.2 PPH手术的优点 PPH手术与传统的外剥内扎手术相比，最大的优点是:①手术简单，手术时间短，术中出血少，住院时间短。②由于不切除痔垫，术后精细控便能力不受影响。③除个别切除明显外痔的患者以外，绝大部分患者肛管及肛门部皮肤没有创面，术后不需换药，没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛管狭窄、大便失禁等并发症，术后患者能很快恢复正常的生活［4］。④易于术后排便，本术式于齿状线上(1～2)cm处吻合，不损伤齿状线，同时由于疼痛的明显减轻和肛管皮肤的完好，使大便易于排出，从而避免了排便的恐惧心理。

总之，PPH术是一种痛苦小、恢复快、安全的治疗重度痔的有效方法，通过理解手术原理、掌握操作技术，对预防并发症，改进手术技术有重要意义，适合在基层广泛开展。

［1］中华医学会外科分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》修订.中华胃肠外科杂志，2005，8(7):342-344.

［2］Pesxatori M.Stapled rectal prolapsectomy.Colon Rectum，2000，43(6):876-878.

［3］姚礼庆.吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策.中国实用外科杂志，2006，26(3):223.

［4］李铂，黄唐剑，刘丽.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗痔疮46例研究报告.临床和实验医学杂志，2007，6(12):133.