全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉在上腹部手术中疗效分析

张新疆 聂晓飞

在上腹部手术中，为手术提高麻醉效果，降低在手术中的应激反应，改善循环，使患者的呼吸及循环功能得到有效维持，并使术后镇痛。我院自2009年6月至2011年7月采用硬膜外阻滞联合全麻对上腹部手术患者，效果非常满意，患者在术后迅速清醒。为了使本麻醉方式得到验证，我们选择另一组患者进行对比，观察其安全性及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们选择腹部手术患者58例，男24例，女34例，年龄28～68岁，体重41～79 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。其中包括胆囊结石腹腔镜胆囊切除术26例，胆总管探查术16例，胃大部切除术8例，胃癌根治术8例。术前并发高血压病7例，慢性支气管炎2例，糖尿病3例。我们将患者于术前随机分成两组：每组29例，A组为全麻联合硬膜外麻醉，B组为单纯全麻。

1.2 方法 术前30 min肌内注射鲁米那钠针100 mg，东莨菪碱0.3 mg。进入手术室后给予建立静脉通道，多功能监测仪持续监测心电、血压、血氧饱和度及呼吸。A组选择相应椎间隙硬膜外穿刺，向头端置管3.5 cm，注入0.25%罗哌卡因5 ml，待出现麻醉平面后再行全身麻醉诱导。静脉注射芬太尼2 μg/kg、异丙酚2 ～3 mg/kg、阿曲库铵0.25 ～0.5 mg/kg诱导插气管导管行机械通气，潮气量8～12 mg/kg，呼吸频率14～16次/min，保证每分通气量在5L左右。吸呼比为(I∶E=1∶2)，维持呼吸末二氧化碳分压(24.2～5.4 kPa)，氧流量1.5 L/min。术中吸入1% ～2%异氟醚，间断注入阿曲库胺、异丙酚、芬太尼维持麻醉深度，每隔45～60 min经硬膜外导管注入0.25%罗哌卡因5 ml。术毕时用新斯的明1～2 mg、阿托品0.5～1 mg拮抗肌松剂残余作用，保留硬膜外导管行术后镇痛;B组单纯用全麻。记录2组病例术中血流动力学的变化、术后呼吸功能恢复情况、清醒及拔管时间、术后疼痛情况。

2 结果

两组患者年龄、性别、体重、病种构成差异无统计学意义，对两组病例各时点的HR、MAP的比较，A、B两组HR、MAP在T1时点较T0时均有降低，A组在T2、T3、T4和T5时点HR、MAP较T0时点均有明显增加，而B组的HR、MAP在上述的四个时点较T0时点无明显变化;组间比较：A组的HR、MAP在T2、T3、T4和T5四个时点分别比B组均明显增加，全麻药用量A组比B组均明显增多，全麻药用量B组比A组明显增多，术毕至拨气管时间B组比A组明显延长，B组有13例拔管后出现谵妄、噪动、疼痛等现象，需用药进行镇静及止痛，而A组病例拨管后安静，均无出现烦躁及伤口疼痛的现象。

3 讨论

提高围手术期的麻醉的安全性和效果已被大家所共识。硬膜外麻醉是国内常用的麻醉方式，单纯用于上腹部手术有其局限性，机体对手术创伤的应激反应较明显，主要是因为迷走神经反射亢进，或明显的牵拉反应，可以导致心跳反射性骤停。而全麻术毕拔管时由于、切口的疼痛、麻醉转浅后气管插管对气道刺激等，并可导致致患者围拔管期心血管反应，引起心率加快，血压高。全身麻醉可以补充硬膜外麻醉的不足，但因其较复杂的麻醉维持及麻醉诱导，而且手术可引起血流动力学的波动风险，且镇痛的效果差，患者清醒时间长。因此，近年来很多学者主张在上腹部手术中，采取全身麻醉时联合硬膜外麻醉［1，2］，全身麻醉联合硬膜外阻滞后，可以避免手术结束拨除气管插管时对于因交感神经兴奋所导致的血压高、心率快等应激反应明显减少，主要是因为切口疼痛的传入刺激被硬膜外阻滞阻断，并且阻滞了交感神经支配肾上腺髓质，使儿茶酚胺水平下降，因而减轻围手术期应激反应的强度［3］。使患者的内环境保持相对稳定。我们对58例患者选择观察，均未出现明显并发症，采用两种麻醉方法均取得较满意的效果。其中全身麻醉联合硬膜外麻醉组的患者在整个手术过程中心血管系统的波动要小于单纯全身麻醉组，说明全身麻醉联合硬膜外麻醉较单纯全身麻醉方法能更有效抑制术中的刺激对患者的影响。由于全身麻醉只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质激素的合成分泌［4］，仍可导致明显术中刺激所致的心血管变化。硬膜外阻滞可将交感神经传出的冲动进行阻断，使血中儿茶酚胺浓度减少，并减少手术给患者造成的过度刺激。本结果同时观察到，B组较A组术中全麻用药量减少显著，患者术后苏醒迅速，气管插管拔除快，在苏醒期没有疼痛发生，因而可以很平稳的达到使苏醒期。硬膜外阻滞下施行全麻诱导的不足之处是操作很复杂，常常有低血压的发生，原因是心脏前后负荷降低，血容量相对不足，因此，在硬膜外麻醉给药时，应注意监测血压，及时监测血流动力学变化，补充有效血容量。因此，我们认为全麻复合硬膜外麻醉能为上腹部手术提供更好的手术条件，是上腹部手术的良好麻醉选择。

综上所述，全麻联合硬膜外阻滞能有效地抑制手术引起的应激反应，使患者在术中更为安全，麻醉效果更为可靠，全麻联合硬膜外阻滞的麻醉效果及麻醉安全性优于单纯全麻［5］。

［1］陈忠华.开胸手术两种不同麻醉与镇痛方法的效果比较.九江医学，2002，17(1)：1113.

［2］伍荣志，黄漫，陈美婵，等.硬膜外麻醉不全与硬膜外镇痛的研究分析. 中国现代医生，2007，45(19)：22-23.

［3］栾丰年，杨利民.硬膜外阻滞复合浅全麻用于上腹部手术患者的观察. 中国医药导报，2008，5(8)：159.

［4］王租谦.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，5：283.

［5］马爱兵，张健，曹敏.静脉全麻复合硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的临床观察.腹腔镜外科杂志，2008，13(5)：449-450.