妊娠期糖尿病酮症酸中毒36例临床分析

王秀艳 马郁

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期首次发现或发生的不同程度的糖耐量异常。近年发病率有不断上升的趋势。糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是一种非常严重的急性并发症，母儿死亡率高。孕期筛查、及时诊断、及时治疗及维持血糖正常水平，对降低孕妇并发症、围产儿死亡率，均有极其重要的意义。现将我院2006年1月1日至2011年6月31日住院分娩的DKA 36例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年1月1日至2011年6月31日在我院住院治疗并分娩、诊断DKA 36例。患者年龄25～41岁，平均29.46岁。初产妇30人，经产妇6人。均为单胎妊娠。孕周26～41周。

1.2 GDM诊断标准 以《妇产科学》第七版为标准。①两次或两次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L。②OGTT4项值中有两项达到或超过标准。③任何一次血糖≥11.1 mmol/L及空腹血糖≥5.8 mmol/L。④OGTT4项值中有一项达到或超过标准可诊断妊娠期糖耐量受损(GIGT)。

1.3 DKA诊断标准 按严重程度可分为轻、中、重度。轻度指单纯酮症，无酸中毒发生，往往临床无任何症状。中度指伴发轻度或中度酸中毒者。重度指合并昏迷和(或)二氧化碳结合力＜10 mmol/L。中重度糖尿病酮症酸中毒表现：早期为四肢无力、极度口渴、多饮多尿，有时伴恶心、呕吐和食欲下降，呼出气体中有烂苹果味。随后因脱水严重表现少尿和皮肤干燥，进一步加重可出现心率加快、血压下降等循环衰竭表现，同时可伴有神经系统症状：头痛、头晕、精神不振、烦躁、嗜睡甚至昏迷。化验血尿酮体阳性伴血糖升高，严重者合并代谢性酸中毒及电解质紊乱［1］。

1.4 治疗 轻度酮症只需鼓励饮水，调整饮食及胰岛素用量。中重度者需进一步处理。①补液：必需快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢。②胰岛素：是关键药物，应小剂量应用。③纠正电解质紊乱。④纠正酸中毒。⑤防治诱因。⑥处理并发症。

2 结果

36例孕妇妊娠≤28周6例，＞28周～37周8例，≥37周22例;血糖最高27.2 mmol/L，尿酮体(++++)，血PH最低7.2，血CO2CP最低16.5 mmol/L。入院后完善检查，监测生命体征，予补液、胰岛素控制血糖、纠正电解质紊乱、酸碱失衡，处理并发症等;胰岛素以0.1 U/(kg·h)的速度静脉点滴，血糖下降至13.9 mmol/L以下时，改用5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水，以1∶4～6加入胰岛素维持，直至血糖、血气基本正常、尿酮体阴性。1例孕妇因孕27周：头痛、头晕、烦躁、恶心、呕吐入院，诊断糖尿病酮症酸中毒，因呼吸、循环衰竭、心跳骤停，入院不足12 h死亡。7例围产儿死亡，有5例是因孕晚期发生死胎入院，检查后诊断妊娠期糖尿病酮症酸中毒。36例中剖宫产22例，分娩13例;早产11例，足月产24例;合并妊娠期高血压疾病8例，羊水过多2例。经积极治疗，28例妊娠结局良好。产后6～12周复查OGTT，26例异常，9例正常。

3 讨论

3.1 DKA 是由于妊娠期复杂的代谢变化，加上高血糖及胰岛素相对或绝对不足，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，进一步发展到脂肪分解加速，血中酮体急剧升高，以至水、电解质紊乱和酸碱失衡，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要临床表现的代谢综合征。DKA主要见于Ⅰ型糖尿病合并妊娠的患者，以及未能及时诊断、治疗的GDM患者。因严重脱水引起低血压，酸中毒可引起器官功能障碍，电解质紊乱引起心律失常甚至心脏骤停均可导致孕妇死亡，是GDM孕产妇死亡的主要原因。另外DKA在孕早期使胎儿畸形率增加，孕中晚期可致胎儿宫内死亡，酮体还会影响胎儿的神经系统发育。据统计报道DKA发生率为1～3%，孕产妇死亡率1%，围产儿死亡率10～50%［2］。我院4年多来共收治GDM956例，发生DKA36例，发生率3.77%，孕妇死亡1例，死亡率2.78%，围产儿死亡7例，死亡率19.44%。死亡的孕妇孕期未正规产检，入院不足12 h，糖尿病酮症酸中毒，呼吸、循环衰竭，心跳骤停死亡。围产儿死亡中有5例是因孕晚期发生死胎入院，检查后诊断DKA。

3.2 胰岛素的应用 血糖升高是胰岛素分泌不足，使得在细胞水平上葡萄糖利用障碍，加上孕中晚期胎盘分泌的拮抗胰岛素作用的激素增加，包括胰高糖素、儿茶酚胺、皮质激素及生长激素等。资料表明骨骼肌利用葡萄糖能力下降，从而使血糖明显升高。胰岛素使用的目的主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱状态恢复正常，尽可能使其作用平衡，减少对患者的危险。最好使用人短效胰岛素。实验表明血浆胰岛素浓度达到10～20 mU/L时能阻止脂肪分解、糖原分解和糖异生;浓度100 mU/L时可阻止肝酮体生成;浓度200 mU/L时使周围组织对葡萄糖的摄取达到最大限度。病情严重时可先给予胰岛素10～20U静脉注射。我院以0.1 U/(kg·h)的速度静脉点滴，观察血糖以每小时4 mmol/L的速度下降。下降至13.9 mmol/L以下时，改用5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水，以1：4-6加入胰岛素维持。DKA临床纠正标准：尿酮转阴，尿糖(+)，血糖＜11.1 mmol/L，血 PH ＞7.3，CO2CP ＞18 mmol/L。

3.3 胎儿监护 酮体分解成H+及有机离子可穿过胎盘，随酮症的加重，胎儿也会发生酸中毒。通过监护胎心率判断胎儿宫内状态。DKA常出现胎心监护变异减少或消失、加速消失或晚期减速表现，而母亲状况改善后，胎儿宫内情况可以好转，故不主张立即终止妊娠［3］。观察通过积极改善母亲状况后，母儿结局均良好。现我院产科门诊做到早孕查空腹血糖、中孕行OGTT检查、晚孕监测血糖，大大降低了DKA的发生。

［1］杨慧霞，徐先明，孙伟杰，等.妊娠合并糖尿病.人民卫生出版社，2008：91-100.

［2］徐先明.妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理.中国实用妇科与产科杂志，2011，2(27)：103-106.

［3］Parker JA，Conway DL.Diabetion ketoacidosis in pregnamcy.Obstet Gynecol Clin North Am，2007，34(3)：533-543.