胸腔闭式引流系统引流效能的影响因素

李 娜,李 红

胸腔闭式引流是胸心外科最基本、最常用的救治手段,也是挽救生命的重症医学技术之一。其目的是将胸膜腔内的气体和(或)液体引流至体外,恢复胸膜腔的密闭性并重建胸膜腔的正常负压,使肺复张,稳定纵隔[1]。近年来,国内外同仁在传统胸腔闭式引流的基础上就胸腔引流管选材、置管方式、管理方法做了大量的研究[2],然而目前临床尚无一种完美的适用于各种胸腔病理的引流系统,仍有许多问题有待解决[3]。如何在不产生或产生最低限度并发症的前提下,快速、完全地引流出胸腔内的气体或液体,最大限度地发挥引流系统的效能成为医务工作者迫切需要解决的问题。为了指导临床医务人员科学使用和管理胸腔闭式引流系统,现就胸腔闭式引流在引流前准备、引流维护及拔管3个阶段引流效能的影响因素做一评价综述。

1 备用阶段

1.1 胸腔引流管的直径 根据流体力学Poiseuille定律,液体通过引流管的流量取决于引流管的内径、管长、液体的黏稠度以及管两端压力差。如果引流管内径增加一倍,引流速率将增加16倍,这意味着引流管内径的微量增加将使引流速率大大提高[4]。在一项体外实验中,Park等[5]测量了不同黏稠度液体通过不同型号引流管时的速率,管径型号从6F～18F(1F=0.33 mm),结果也发现引流速率随着管径增加而提高;但当管径超过7F时,这种差距将逐渐变小。关于最佳胸腔引流管直径问题一直还存有较大争议,临床医务人员应根据病人病情、体质及引流物性质选择适宜型号胸腔引流管,保证达到理想引流效果。

1.2 胸腔引流管的材质 随着医学的进步和制造工艺的发展,目前临床可供选择的胸腔引流管种类繁多,包括硅胶胸腔引流管、中心静脉导管、螺旋式胸腔引流管等,各种引流管有其各自优缺点。为保证引流效果,胸腔引流管应当选择柔软、有弹性、组织相容性好、软硬适度的硅胶管。李玲芝等[6]研究表明,过硬的胸腔引流管可导致肋间神经压迫性障碍和增加病人的疼痛,过软的导管不能抵抗肋间肌肉的紧张性,可能在肋间隙中被完全压瘪或随呼气相和吸气相中肋间肌弛张性不同而间歇引流,这样的引流肯定是无效的。同时,胸腔引流管材质还应满足易固定、操作安全、病人感觉舒适的特质。

1.3 医务人员的资格和经验 美国的一项前瞻性研究发现[7],只有经过胸腔引流技术培训的医师才能安全置入胸腔引流管,从而将早期并发症控制在3%,晚期并发症控制在8%。Marshall等[8]研究也表明,护士掌握胸腔闭式引流的知识及技能是提高引流效果、缩短住院时间、降低并发症必不可少的条件。基于这些资料,2003年5月英国胸科协会在发表的胸腔闭式引流指南中[9]指出,与胸腔引流有关的操作人员都应接受足够培训,掌握胸腔引流必备专业知识和技能,以达到有效和安全引流之目的。

1.4 置管部位的正确定位 穿刺定位不准确是造成胸腔闭式引流无效的根本原因[10]。定位过高或过低,可出现疼痛、引流不畅、内脏损伤,甚至更严重后果。传统胸腔闭式引流位置为:以排气为目的,锁骨中线第2肋间;以排液为目的,腋中线6、7肋间和7、8肋间,如出现包裹液气胸,可根据 X线或B超定位而定。柳天华等[11]对传统胸腔引流部位进行改良,认为理想插管部位应在腋前线或腋中线第3肋间或第4肋间,紧靠胸大肌后缘。此处插管优点是不易见到瘢痕,病人易于适应,且对吃饭、睡眠和物理治疗几乎无影响。英国胸科协会指南推荐,通过完整闭合的胸腔放置胸腔引流管的安全三角区域为背阔肌前缘、胸大肌侧缘及沿同侧乳头解剖位置的水平线[9]。

2 引流运行阶段

2.1 导管的安全固定 妥善固定引流管是确保引流管通畅及避免受压、扭曲、脱落,保证引流效能的有效措施[12]。临床工作中常因医疗护理不当、胸腔引流管放置后缺乏有效固定、病人烦躁或意识模糊时无意识抓脱等原因导致胸腔引流管完全或部分滑脱[13]。一旦引流管脱落,有发生开放性气胸的危险,严重者会引起纵隔移位,导致呼吸、循环系统功能障碍,甚至休克。因此,对于安全固定管道问题应该得到足够重视。置入胸腔后的引流管用粗线与其两侧的胸壁皮肤及肋间组织缝合,将插管与皮肤接触处做好标记;使用中心静脉导管或套管针置管的病人,因导管细、软、易滑脱,应更重视管道固定[14]。护理人员在工作中除了要严加防范,同时还应掌握引流管滑脱时紧急处置方法,将引流管意外脱落的危险性降至最低。

2.2 低位引流 胸腔闭式引流的引流原理是被动重力引流。有效的引流需要一个自引流液中心至接收器或空隙之间的压力梯度,故水封瓶一定要低于病人胸部以下60 cm。在搬运病人时,不可将引流瓶提高过床面,更不能从病人身上越过,如果需要这样做时,需用双钳夹管;下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节,并应保持密封[15]。

2.3 挤捏或挤压胸腔引流管 为了排出引流管中的血块及其他杂质,临床护士经常通过挤捏或挤压胸腔引流管的方式来确定及保证引流管的通畅。但国外的一些研究发现:这种技术是不安全的,可引起肺组织卷入胸腔引流管的侧孔而造成淤伤和创伤,同时挤捏胸腔引流管可导致胸腔内压力的突然升高,导致循环系统的不稳定及增加张力性气胸的可能性[16]。国内学者王仁鸿等[17]的研究表明,挤捏或挤压胸腔引流管既不影响病人心率,也不增加心律失常的发生率。同时不论是挤捏、挤压还是不予处理均无引流管阻塞发生。

2.4 体位安置 合适的体位不但利于引流,亦能改善呼吸。术后病人的体位以斜坡(床头抬高45°～60°,床尾抬高10°)卧位为宜。这种体位由于重力作用可使膈肌下降,胸腔容量扩大,不仅减轻腹内脏器对心肺的压迫,还有利于胸腔内积液排出,同时也利于呼吸及循环功能。如体位不当,部分积液残存于胸腔内时间一长,易造成粘连性胸膜炎,甚至造成包裹性积液而影响引流效果[18]。因此,引流术后,如果血压平稳,无其他半卧位禁忌证,均应采取斜坡卧位。在维持半卧位的原则下,床头抬高的角度不要求一成不变,可在45°～60°变换,以缓解长时间体位固定带来的疲劳[2]。

2.5 胸部物理疗法的运用 胸部物理治疗包括体位引流、指导病人进行有效咳嗽、呼吸锻炼等。这些物理治疗旨在清除气道分泌物,促进胸腔内积气、积液的排出,进一步促进肺的复张,从而缩短胸腔引流管的留置时间,提高引流效果。严燕芳等[19]通过对48例自发性气胸行胸腔闭式引流的病人进行有规律的深呼吸锻炼指导,使病人肺复张时间缩短,气胸复发率减低。由于胸部理疗的突出作用,而且方法简单,建议对所有胸腔闭式引流病人均予以适当指导。

2.6 控制疼痛 引流术后由于病人病情、情绪及置管方法、痛域不同,会不同程度地出现胸痛并影响胸腔闭式引流术效果[20]。胸部伤情、引流管刺激所产生的疼痛可引发胸部肌肉紧张、胸部运动受限,致呼吸道开放受限,呼吸道内分泌物堆积,易导致肺部并发症而不利于胸部引流。研究表明,术后有效镇痛有利于病人咳嗽、咳痰、肺复张,使引流充分,缩短留置胸腔闭式引流管的时间,提高病人对医嘱的依从性[21]。因此,解除疼痛十分重要。目前,根据临床医师经验和医院的资源,临床有多种镇痛方法可采用。

3 拔管阶段

3.1 拔管时机的选择 原则上要求胸腔引流管应尽早拔出。Oldfield[22]的研究发现,胸腔引流管留置时间是重症监护病房(ICU)病人医院感染的独立危险因素。关于胸腔引流管何时可以拔除并无硬性规定,Younes等[23]对139例病人前瞻性随机对照研究表明,当每日引流液≤200 mL时拔管合适,与引流液≤100 mL/d时比较,不影响病人的住院时间,也不增加胸液重新积聚的可能性。英国胸科协会建议:放置胸腔引流原因不同,拔除标准也不尽相同,气胸时连续24 h无气体漏出;血胸时连续24 h无新的出血;胸膜渗出时每天渗出量少于200 mL;脓胸时临床和影像学证据表明感染已被彻底控制[9]。

3.2 拔管时呼吸方式 拔管时最多见并发症是引流后气胸。引流后气胸是指在拔胸腔引流管时由于操作失误使气体进入胸腔,而拔管时正确呼吸方式是避免这一并发症的有效措施。胸腔引流管拔除时就其呼吸方式而言,理论上应在胸膜腔压力最大时,即呼气末屏气时,但实际上当胸腔引流达到拔管指证时肺已完全膨胀,胸膜腔基本封闭,呼吸时无气、液排出、吸气时胸腔负压不足以对抗胸腔引流管的水柱压,故不能将气体和液体吸出胸膜腔。易使气体进入胸膜腔的时机是在胸腔引流管已拔出,胸壁伤口未关闭而做吸气动作时。阻止这一过程的方式是呼气和屏气,同时这一动作还可以使由于胸腔引流管堵塞而残留于胸腔的积液在拔管后挤出胸膜腔。孙新平等[24]研究发现,无论是吸气还是呼气,用力屏气是胸腔引流管拔除时的唯一要求。

综上所述,胸腔闭式引流的引流效能受到诸多因素的影响,所以认识影响引流效能的相关因素对于医务人员来说具有非常重要的意义。在临床工作中,只有全面考虑,消除或抑制不利因素,促进有利因素,才能提高引流效能,避免严重的并发症,不断提高医疗护理质量[25]。

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