中枢神经系统白血病36例临床分析

张琰 杨卫东 陈杰甫 郭芳 丁现超

中枢神经系统白血病 (central nervous system leukemia， CNSL)是白血病细胞侵犯中枢神经系统而导致的一系列症状、体征。近年来，随着诊断技术及联合化疗方法的不断改进，急性白血病的缓解率及生存期均有明显提高，但是由于多种化疗药物不易透过血脑屏障，而使CNSL的发病率有所增加，仍是白血病髓外复发的主要原因，成为影响急性白血病患者预后的重要因素。现将我院2002年1月至2008年12月收治的36例CNSL患者的临床资料分析如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科共收治急性白血病患者342例，其中并发CNSL 36例(10.5%)，男15例，女21例;年龄5～57岁，平均年龄26.8岁。其中急性淋巴细胞性白血病21例，急性非淋巴细胞性白血病13例(M12例，M23例，M33例，M42例，M54例)，慢粒急变2例。

1.2 临床表现 表现为有神经系统症状的CNSL和无症状的CNSL，前者多以高颅压和神经受累症状为主要表现，出现头痛、呕吐、惊厥、颅神经麻痹等症状及体征，以头痛、眼底异常最常见，其次为颅神经受累，颅神经受累中以面神经麻痹为多;后者则无临床症状和体征，多在脑脊液(CSF)检查时发现。本组患者的表现见下表:

表1 36例CNSL的临床表现

1.3 实验室检查 脑压增高32例，脑脊液常规细胞计数≥20个/mm331例，脑脊液蛋白增高28例，脑脊液沉淀瑞氏染色发现白血病细胞6例。

1.4 诊断标准 目前我国多采用1978年全国白血病防治研究协作会议制定的CNSL诊断标准:①有中枢神经系统白血病的症状和体征(尤其是颅内压增高的症状和体征)。②有脑脊液的改变:a.压力增高＞0.02 kPa(200 mmH2O)或大于60滴/min。b.白细胞数 ＞0.01×109/L。c.涂片见到白血病细胞。d.蛋白＞450 mg/L，或潘氏试验阳性。③排除其他原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。其中脑脊液涂片见到白血病细胞可认为是CNSL确诊的依据，无论有无症状［1］。

1.5 治疗方法 由于血脑屏障的存在，常规剂量的化疗不能在脑脊液中达到足够的药物浓度，因此在全身化疗的同时行鞘内注射化疗药物。常采用氨甲蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松三联鞘注，每周1～2次，直到脑脊液细胞数及生化检查恢复正常后减少鞘注频率，同时采用HD-MTX或HD-Ara-C全身化疗，一方面可以透过血脑屏障加强对CNSL的治疗，同时防治骨髓复发。

2 结果

36例CNSL中死亡26例，存活8例，失访2例。死亡原因多为原发病复发所致的相关并发症或中枢神经系统白血病引起的颅内出血、高颅压脑疝形成等。

3 讨论

CNSL多为脑膜白血病，是白血病细胞对中枢神经系统的直接浸润。随着白血病有效化疗的进展，缓解率明显增加，但由于绝大多数化疗药物不能透过血脑屏障，中枢神经系统成为白血病复发的根源，尤以急性淋巴细胞白血病多发。CNSL可发生在急性白血病病程的任何时期，但以缓解期多见。尽管预防性治疗使其发病率明显下降，但是仍有5% ～10%的患者发生CNSL，在某些临床观察中，可占复发病例20～30%左右，是影响急性白血病患者预后的重要因素［2］。目前对于急性淋巴细胞白血病针对CNS的预防性治疗已经被大家公认，但是对于急性非淋巴细胞白血病(ANLL)是否也应进行针对CNSL的预防性治疗，业内人士一直存在争议。国外学者对其发生率的报道在2% ～8%［3］，其中成人AML发生率报道为2%左右，儿童AML患者CNSL发生率多为4%～8%左右。正是由于AML发生CNS的机率较低，预防性鞘内注射不能降低CNSL发生率和白血病复发率。从长远来看，也不能延长生存时间，提高生存率。因此，目前不建议对AML患者进行常规预防性治疗。PETERSON等1987年曾提出，ANLL发生CNSL的危险因素有:外周血白细胞显著增多，FAB分型中的M4，M5亚型以及脾肿大［4］。也有作者认为，CNSL是预后不良的指标，而且死亡率较高，对于一些预后较好有望获得长期生存机会的患者，适度的进行预防治疗，会提高患者长期生存的机会［5］。故对于具有发生CNSL危险因素的ANLL患者，应重视对CNSL的预防性鞘内注射治疗，以求尽量降低CNSL的发生率，延长患者长期生存时间。而针对中枢神经系统白血病的强烈治疗如颅脑照射尽管可以有效的清除白血病细胞浸润，但往往可能伴随晚期不良反应发生，如影响生长发育、神经精神障碍(如白质脑病)，继发肿瘤发生等的增加而降低其在临床中的应用［6］。因此，如何在适当的时间正确评价及治疗中枢神经系统白血病目前仍是临床医生所面临的挑战。精确的评价CNSL的复发对于避免过度或不足的治疗具有重要意义。

［1］张之南.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京科学出版社:130.

［2］Bostrom BC，Sensel MR，Sather HN，et al.Dexamethasone versus prednisone and daily oral versus weekly intravenous mercaptopurine for patients with standard-risk acute lymphoblastic leukemia:a report from the Children's Cancer Group. Blood，2003，101:3809-3817.

［3］Hong Changa，Joseph Brandwein b，et al Extramedullary infiltrates of AML are associated with CD56 expression，11q23 abnormalities and inferiorclinicaloutcomeLeukemiaResearch，2004，28:1007-1011.

［4］PETERSON BA，BRUNNING RD，BLOOMFIELD CD，et a1.Central nervous system involvement in acute nonlym phocytic leukemi a.A prospective of adults in remi ssion.Am J Med，1987，83:464-470.

［5］刘峥嵘.急性非淋巴细胞白血病合并中枢神经系统浸润21例临床分析.中原医刊，2004，31(5):1-2.

［6］Pui CH，Cheng C，Leung W，et al.Extended follow-up of longterm survivors of childhood acute ympho-blastic leukemia.N Engl J Med，2003，349:640-649.