食管静脉曲张套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张出血的临床研究

李明泉，李慧婷，郭 星，刘 娟，郭 锐，郭 玲，毕 荣，张福林

（延安市人民医院消化内科，陕西延安716000）

食管静脉曲张套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张出血的临床研究

李明泉，李慧婷，郭 星，刘 娟，郭 锐，郭 玲，毕 荣，张福林

（延安市人民医院消化内科，陕西延安716000）

目的探讨食管静脉曲张套扎术（EVL）治疗肝硬化门脉高压并食管静脉曲张破裂出血的临床疗效。方法2006－09～2009－12间我们收治肝硬化门脉高压并食管静脉曲张破裂出血病人19例，采用EVL治疗。结果本组19例中止血均获成功，成功率100%。结论食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最常见最严重的急性并发症之一，我们应用EVL治疗取得了满意的疗效。

内镜下介入治疗；食管静脉曲张套扎术；肝硬化并食管静脉曲张破裂出血

肝硬化时门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静脉压升高，并伴有侧支循环形成，而致食管静脉曲张破裂出血，出血死亡率最高，是最常见的肝硬化严重并发症之一。为此，我院消化内科自2006－09～2009－12，采用内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）治疗肝硬化门脉高压并食管静脉曲张破裂出血患者19例，成功19例，成功率100%。现分析报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共19例，男15例，女4例，年龄29～65岁，平均47岁，均是住院病人。根据病史、临床表现、实验室检查、腹部B超和（或）CT等确诊肝硬化门脉高压并食管静脉曲张破裂出血。出血48h内进行胃镜检查，可观察到食管静脉曲张活动性出血（渗血、喷血），曲张静脉上有血栓头，无胃底静脉曲张。内镜诊断按中华消化内镜学会通过的食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案［1］，为轻、中、重三级，轻度（GⅠ）食道静脉曲张直线形或略有迂曲，无红色征；中度（GⅡ），食道静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或呈蛇形迂曲隆起，但无红色征；重度（GⅢ）食道静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或食道静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状不论是否有红色征。19例均为重度食管静脉曲张患者。

1.2 治疗方法

采用潘太克斯ERK－360型电子胃镜及COOK公司六连环Six－shooter套扎器，术前检查血常规，凝血系列，肝功，胸片，心电图，B超等。术前6 h禁饮食，术前半小时肌注安定10 mg、654～210 mg。首先做胃镜检查，了解食管胃底静脉曲张情况，确定套扎部位。退出胃镜安装橡皮圈套扎器，套扎器前端涂石蜡油，再将带有套扎器的胃镜缓慢插入食管，冲洗镜面，调整胃镜将圈套冒对准曲张静脉，按下吸气控制阀门开始吸引，将负压吸引压力达到0.04 mpa～0.06 mpa时，把曲张静脉吸引到套扎帽内，直至套扎帽内曲张的静脉充满，内镜下出现完全“红视”和内镜下可见度消失，立即右手按顺时针转动安装在内镜钳道上套扎器的旋柄360度。在牵引线的拉动下，套扎器的橡皮圈迅速脱出而扎住曲张静脉的根部，套扎的曲张静脉立即成紫色球状物，套扎成功。缓慢退内镜使套扎器的圈帽退出已套扎好的静脉球，观察无出血后行第2点套扎。套扎顺序是从食管下段视曲张静脉的程度在齿状线上方2～4cm开始，呈螺旋式自上而下逐一套扎，先套扎最粗的有红色征的静脉，然后套扎较细的静脉。每次根据曲张程度套扎4～12环不等。术后禁食24h，后改进流质饮食2～3d，首次套扎间隔10～24d，可行第二次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。疗程结束后一个月复查胃镜，然后每隔三个月复查第2、3次胃镜，以后每隔6～12个月进行胃镜复查，如有复发则在必要时行追加治疗。术后继续静滴生长抑素、质子泵抑制剂2～3d，降门脉压及预防再次出血。

2 结果

疗效判断及结果：病人不在有呕血及黑便，胃管抽吸液澄清，为控制出血的指标。结果本研究19例出血病人套扎后24h控制出血率为100%，共进行39次210处套扎，最多1例套扎4次。一般为2～3次，一次套扎最多8处，一般4～6处。2周后复查，溃疡全部愈合。半年后复查16例中，11例静脉曲张消失，5例曲张静脉变瘪、变细、颜色变灰等。1年后复查的12例中有3例于食管中段静脉重新出现曲张。本组19例结扎中15例出现胸骨后不适感，4例出现胸骨后疼痛。

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血是最常见的消化系统急症之一，是肝硬化门脉高压的主要并发症，出血死亡率最高。治疗目的：控制急性食管静脉曲张破裂出血；预防食管静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防），诺和锐是在20世纪90年代开发的一种基因工程合成的超短效人胰岛素类似物。其将胰岛素B链第28位脯氨酸被天门冬氨酸所取代，也称为门冬氨酸胰岛素，英文名为aspart。B链第28位脯氨酸是胰岛素形成二聚体和六聚体所必需，故降低了胰岛素自身聚合性。诺和锐与优泌乐相似，在溶液中是以单体形式存在，注射后吸收快，起作用快，代谢也较快，作用时间较短，在药代动力学和药效学上与优泌乐相似，两者只有微小差别，被认为是超短效胰岛素类似物［3］。诺和锐注射后10～20 min起效，40 min达峰，作用持续时间3～5 h。其通过分子与肌肉和脂肪细胞上的胰岛素受体结合后，促进细胞对葡萄糖吸收利用，同时抑制肝脏葡萄糖的输出。二甲双胍联合诺和锐治疗老年性2型糖尿病既可减少各类药物的剂量，又可提高降糖效力，达到满意控制血糖的目的；减少单一用药的不良反应，增加胰岛素的敏感性，保护胰岛B细胞的功能，延缓或减少口服降糖药失效的发生。本组采用联合用药法进行治疗，比较治疗前后患者血脂及血糖情况发现，诺和锐30与二甲双胍联合应用治疗老年2型糖尿病不但能降低FPG、2hPG水平，还能够改善TC、TG及HbA1c，两组在治疗期间均未发生明显不良反应，同时又显示了联合用药的安全性，值得临床推广使用。

［1］周灵丽，韩学尧.胰岛素受体底物与2型糖尿病关系的研究进展［J］.山东医药，2009，49，（48）：106－107.

［2］叶林秀，郭昆全.老年2型糖尿病患者氧化应激状态与β细胞功能的研究［J］.中国老年学杂志，2009，29（24）：3292－3293.

［3］马莹，刘艳.胰岛素类似物诺和锐30在2型糖尿病治疗中的应用［J］.中国老年学杂志，2009，29（22）：2868－2869.

R575.2

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1672－2639（2011）01－0029－01

2010－01－18；责任编辑 王景鸿］