手法整复加闭合穿针治疗儿童肱骨髁上骨折

马建国，康小东，张凤桐，冯学武

(延安市宝塔区人民医院骨外科，陕西 延安 716000)

手法整复加闭合穿针治疗儿童肱骨髁上骨折

马建国，康小东，张凤桐，冯学武

(延安市宝塔区人民医院骨外科，陕西 延安 716000)

目的提高肱骨髁上骨折治愈率，减少切开复位内固定。方法自2005-07～2010-07我们采用“拔伸牵引旋转推挤”方法整复，经皮克氏针内固定对60例肱骨髁上骨折GartlandII-Ⅲ型患者进行治疗。结果随访时间6个月～6年，平均3年，按Flynnz肘关节评分标准，优50例，提携角减少角度<5°，活动度减少角度<5°；良7例，提携角减少角度5°～10°，活动度减少角度5°～10°；中3例，提携角减少角度10°～15°，活动度减少角度10°～15°，发生率5%，优良率95%。结论该手法整复加闭合穿针内固定是安全可靠的治疗方法。

肱骨髁上骨折；手法复位；固定

肱骨髁上骨折是儿童常见骨折，占全部肘部骨折50～60%[1]，GartlandⅠ型均可采用屈肘前臂中立位石膏托外固定2～4周，GartlandⅡ型复位后稳定的骨折亦可按GartlandⅠ型骨折处理，其余GartlandⅡ型、Ⅲ型的骨折多数均可手法复位加经皮克斯针内固定治疗，如复位后达不到以下标准，X线正位平片Baumann角(是沿着肱骨外髁骺板所画的直线与肱骨干轴线所构成的角度)为64°～81°[2]，侧位平片肱骨前方皮质向远方的延长线通过肱骨小头骨化中心，则应立即采取切开复位内固定的方法，已有很多随访证明切开复位效果与闭合复位一样能令人满意[3]。现将2005-07～2010-07我们采用“拔伸牵引旋转推挤”方法整复经皮克氏针内固定对60例肱骨髁上骨折Ⅱ型，Ⅲ型患者进行治疗汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，男34例，女26例。年龄1.5～12岁。骨折类型：伸直型54例，屈曲型6例。骨折移位按Gartland分类标准[4]，50例属Ⅲ型，10例属Ⅱ型。4例术前合并尺神经损伤，无血管合并伤。受伤至就诊时间：20 min～10 d。所有病例均有5月以上随访。

1.2 治疗方法

①根据情况采用全身麻醉或臂丛神经阻滞(禁食时间不足或大龄儿童依从性好，家属不接受全麻可采用臂丛神经阻滞)，术中要求有C型臂，术者及助手穿铅衣，患者仰卧于手术床上，C型臂接收器从手术床下深入到患侧，按正规手术侧台铺无菌巾，置于患侧，低于手术床5 cm，助手握骨折近端上臂，行拔伸牵引，以牵开重叠为宜。②矫正侧方移位：如有侧方移位，牵引前术者先用一手握住患者上臂，另一手大拇指推挤远折段，另四指握住近折段远端矫正侧方移位。③旋转捺正：如有旋转移位，术者双手握住远端骨折区，使前臂旋前或旋后纠正旋转移位。④纠正上述移位后，如为伸直型以两拇指从肘后推挤尺骨鹰嘴向前，其余四指环抱骨折近端前面向后按压，同时在拔伸基础上徐徐屈肘，常可感到骨折复位骨擦感，肘关节屈曲90°如桡偏型，将前臂桡偏至5°左右，避免尺偏，遗留后遗症，尺偏应矫枉过正，将前臂向桡侧外展，使骨折端桡侧皮质嵌插。屈曲型以两拇指从骨折远端前面向后推挤，其余四指环抱骨折近端后面向前按压，另一助手在拔伸基础上将肘关节由屈曲位徐徐伸直，有骨擦感后由术者固定折端。X线透视正位、外旋肩关节置肘关节侧位观察复位情况，如满意，X线正位平片Baumann角为64°～81°[2]，侧位平片肱骨前方皮质向远方的延长线通过肱骨小头骨化中心，伸直型助手扶持患肢于屈肘，前臂旋前位，肩关节外展外旋位，屈曲型则应伸直位，由术者首先穿入外侧克氏针，在外上髁偏后进针，或在肘侧位透视下在滑车外侧柱前后皮质构成的圆弧中心进针，紧贴肱骨外侧嵴向内上进针，与肱骨纵轴成40°～60°夹角，钻入时另一手摸住肱骨内侧骨嵴，控制进针方向，尽量从骨嵴处出针，穿过皮质后，有突破感立即停止，钻入直径1.5～2.0mm克氏针，再扪清内上髁位置，其位于鹰嘴内上0.5 cm左右骨突起，并注意尺神经有无前移，幼儿屈肘时尺神经容易前移，多为双侧性，因此术前应先检查健侧，若有滑脱情况，则在患侧切一小口，钝性分离皮下组织，游离并保护尺神经，如无滑脱则用手拇指压住尺神经，克氏针紧贴拇指背侧在内上髁偏前进针，与肱骨纵轴成30°～40°角，向后10°钻入粗细合适克氏针，使之在近折段与外侧针交叉后穿过外侧皮质。进针过程可在C型臂透视下进行，如骨折处有碎骨块，2根克氏针固定欠牢靠，可在外侧髁偏前下方进针向后10°再钻入一枚克氏针，内侧最多用1枚克氏针固定，否则会增加尺神经损伤机率。检查内固定是否牢靠，肘关节活动范围及提携角大小，并与健侧对比。如在钻入内侧克氏针时出现小指环指抽动，则应立即拔出克氏针，被动伸小指和环指，如张力明显下降，则应切开探查尺神经，如有损伤，按程度予以相应处理。一般情况只要克氏针不刺入尺神经沟管内，不会因软组织缠绕而损伤尺神经，克氏针尾留皮外，弯曲>90°留0.5～1.0 cm后剪断，如果患儿就诊稍晚，肘部肿胀严重，内外上髁触摸不清，不应盲目钻入克氏针，以免损伤周围血管神经，而宜在内外髁部切一2～3 cm小口，钝性分离皮下组织，找到内外上髁按上述方法钻入克氏针。⑤术后第1日常规观察患肢末梢血运，被动活动手指，观察有无牵拉痛及手肿胀外固定松紧度，以排除前臂缺血性肌挛缩的发生。第1、2周进一步复查必要时拍片，以观察有无移位，以便发现问题及早处理。2周后可根据情况指导功能锻练。⑥功能锻练早期以握拳、屈伸肩腕关节及肌肉静止性收缩活动为主，术后可立即开始。外固定解除后指导患儿循序渐进进行肘关节屈伸活动功能锻练，同时可配合理疗或中药熏洗。

2 结果

本组60例均得到随访，随访时间6个月～6年，平均3年，参考Flynn肘关节评分标准[7]，优：50例，提携角减少角度<5°，活动度减少角度<5°；良：7例，提携角减少角度5°～10°，活动度减少角度5°～10°；中：3例，提携角减少角度10°～15°，活动度减少角度10°～15°，疗效中的发生率5%，优良率95%，无1例需手术矫治，无医源性神经损伤，缺血性肌挛缩，及骨化性肌炎的发生。

3 讨论

肱骨髁上骨折是儿童常见骨折，占全部肘部骨折的50%～60%，GartlandⅠ型均可采用屈肘前臂中立位石膏托外固定2～4周，轻度移位且复位后稳定的骨折亦可按无移位骨折处理。部分Ⅱ型和Ⅲ型骨折，过去常采用各种入路行切开复位内固定术，手术创伤大，出血多，术后并发症多，易遗留残疾，保守治疗Ⅲ型骨折易前倾，后倾移位致复位丢失，疗效极差。我们采取手法整复加闭合穿针内固定治疗Ⅱ、Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折，取得了满意疗效。Skaggs等[5]认为单纯外侧平行或分离穿针足够稳定，而且可以避免尺神经损伤，我们认为如果经验不足，为减少操作风险可选择单纯外侧穿针，郭源等[6]的研究证实单纯外侧穿针与内外侧交叉穿针无内在稳定性差异。敷料包裹后长臂石膏托固定于屈肘60°～90°前臂轻度旋前位，固定2～4周去除石膏后开始主动功能锻炼，待骨折端有骨痂后拔除克氏针[4]。

复位原则：尽量在肿胀前完成，复位前应仔细阅读X线片，判明骨折移位方向，先矫正侧方、旋转移位，再在牵引下矫正前后移位，手法力度要合适，过小不足以复位，过大易矫正过度，肱骨远端的前方有肱动静脉，正中神经，其前外侧有桡神经，后内侧有尺神经，一旦骨折极易损伤以上重要结构，因此复位前应仔细检查桡动脉搏动及末梢血运，桡神经、尺神经、正中神经支配的运动和感觉分布区是否正常。如不正常应该手术探查，开放复位。由于骨折端与神经、血管毗邻，复位固定过程可能损伤，所以复位后应再检查血管、神经。

固定原则：避免肘内翻，造成肘内翻的主要原因是未解剖复位造成的，因此对肱骨髁上骨折的固定位置，应根据骨折移位的方向结合软组织受伤区域采取不同的固定方法。如复位前骨折远端向尺侧移位，说明外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整，应将前臂固定于旋前位，使内侧骨膜拉紧，外侧骨折端相互靠拢，则可减轻肘内翻的发生。如果骨折远端向桡侧移位，说明骨折处内侧骨膜破裂而外侧骨膜完整，应将前臂固定于旋后位。

功能锻炼：伤后2周，肿胀已退骨折端大多有骨痂生成，且有2～3根克氏针固定，骨折端相对稳定，可拆除外固定，指导患儿循序渐进进行肘关节屈伸功能锻练，可有效防止关节内粘连，肌肉萎缩和关节僵硬，有利于肘关节、肩关节、腕关节和手指功能的恢复。使患儿尽早康复。

[1]田伟.积水潭实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.398.

[2]Williamson DM,CoatesCJ,MillerRK,et al.Normal characteristics of the Baumann angle: an aid in assessment of supracondylar fractures[J].JPediatr Orthop,1992,12(5):636-639.

[3]Srivasyva S. The results of open reduction and pin fixation in displaced supracondylar fractures of the humerus in children[J].Med J Malaysia,2000,55(suppc):44-48.

[4]王亦璁. 骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007.218.

[5]Skaggs DL，Cluck MW，Flynn JM. Lateral-entry pin fixation in the management of supracondylar fractures in children[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86(4)：702-707.

[6]冯超，郭源， 张建立.克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折的穿针方式效果分析[J].中华小儿外科杂志，2008，29(5): 291-293.

Manipulativereductionandclosedpinningfixationintreatmentofsupracondylarfractureofhumerusinchildren

MAJian-guo,KANGXiao-dong,ZHANGFeng-tong,FENGXue-wu

(Department of Orthopaedic Surgery,Bao Ta Qu People's Hospital,Shaan Xi Province,Yan'an 716000, China)

ObjectiveTo improve the cure rate of supracondylar fracture of humerus and to reduce open reduction and internal fixation.MethodBetween July 2005 and July 2010 we have adopted “pulling and towing rotation push” method and use restoration of percutaneous Kirschner wire to treat 60 cases of supracondylar fracture Gartland II-III-type in children patients. Results Patients were followed up for 6 months to 6 years, the average of 3 years. According to Flynnz elbow scoring, there were 50 cases excellent with carrying angle and movement angle reduced less than 5°, 7 cases good with carrying angle and movement angle reduced between 5-10°, 7 cases acceptable with carrying angle and movement angle reduced between 10-15°.The occurrence rate was 5% and good rate was 95%.Conclusion Manipulative reduction and closed pinning fixation is safe and reliable in treatment of supracondylar fracture of humerus in children.

supracondylar fracture of humerus; manipulative reduction; fixation

R683.4

A

1672-2639(2011)04-0048-02

2011-06-22；责任编辑赵菊梅]