乳腺癌术后即刻与延期乳房再造的比较

杨景明 张学慧

乳腺癌术后即刻与延期乳房再造的比较

杨景明 张学慧

目的：比较乳腺癌术后即刻与延期转移下腹部横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房再造的临床效果。方法：选择临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者78例，按照TRAM乳房再造的时间不同分为即刻再造组（即刻组）和延期再造组（延期组），即刻组患者在乳腺癌手术的同时行乳房再造，延期组患者在乳腺癌手术后6~12个月行乳房再造，比较2组患者术后乳房外观、并发症及其他临床相关情况。结果：2组患者乳房外观满意率、平均住院时间、治疗费用比较即刻组优于延期组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后并发症、术后2年及5年生存率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：TRAM即刻乳房再造可提高患者乳房外观满意率，缩短住院时间，减少治疗费用，对患者的术后生存无影响。

乳腺肿瘤 癌 乳房切除术，改良根治性 乳房成形术 腹直肌 外科皮瓣 转移下腹部横行腹直肌肌皮瓣

随着乳腺癌发病率的逐年上升和诊断技术的提高，临床上早期和年轻乳腺癌患者越来越多。传统的乳房切除手术对女性，尤其是年轻女性，无论在生理还是心理上均造成严重的打击[1-2]。理想的治疗模式是在根治肿瘤的同时保持或恢复女性乳房形态完整[3]。由于中国女性的传统观念及对于乳腺癌的惧怕心理，多数早期乳腺癌患者也拒绝保乳手术，要求行根治手术。乳房再造既可达到乳腺癌根治又可以满足患者术后对乳房形态的要求[4]。转移下腹部横行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）乳房再造是目前临床上常用的手术方法，根据时机不同，可分为即刻和延期乳房再造。本文对以上2种乳房再造方法的临床效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择天津医科大学附属肿瘤医院及天津市大港医院2003年6月—2005年5月行即刻或延期TRAM患者78例，患者均有乳房的需求，术前肝肾功能正常，心肺功能正常，无糖尿病及其他影响切口愈合的慢性疾病，且能够耐受长时间手术。即刻再造组46例，年龄28~54岁，平均年龄（42.3±5.4）岁，临床Ⅰ期乳腺癌患者28例，Ⅱ期乳腺癌患者18例；浸润性导管癌37例，浸润性小叶癌6例，髓样癌3例。延期组32例（均为根治术后有再造要求的患者），在乳腺癌手术后6~12个月行TRAM乳房再造，年龄27~56岁，平均年龄（43.7±5.8）岁，均为Ⅱ期乳腺癌患者，其中浸润性导管癌28例，浸润性小叶癌2例，髓样癌2例。

1.2 手术及治疗方法 术前给予充分的准备；术前经病理证实均为乳腺癌；行乳腺癌改良根治术，并尽可能保留乳房皮肤，利于乳房再造；术后给予抗感染、营养支持、维持水电解质平衡等治疗，并加强各项专科护理。上述患者均行TRAM乳房再造，具体方法为:以脐上0.5 cm为上界，耻骨联合上为下界，两侧以髂前上棘为界，取下腹部横梭形切口，切取（25~32）cm×（10~12）cm皮瓣，以健侧腹直肌为蒂，找到腹壁下血管，切断结扎。经皮下隧道将横行腹直肌肌皮瓣转移至患侧胸部。注意保护肌皮瓣的腹壁下血管及其穿支。根据对侧乳房大小及形态，切除Ⅳ区及少部分Ⅲ区皮瓣，修整塑形肌皮瓣。将保留皮瓣去表皮充填乳房，与胸壁缝合固定。转移时注意防止腹直肌过度旋转及张力过大，同时观察肌皮瓣血供情况。分别于再造乳房外侧缘、下缘及隧道两侧置引流，并保持引流通畅。腹壁缺损处行聚乙烯补片修补缺损。术后注意早期保持屈膝屈髋位5~7 d，防止腹壁伤口裂开。

1.3 评价标准及观察内容 2组患者术后6个月内每月随访，术后6个月~2年每3个月随访，2年后每6个月随访。根据Harris评价标准[5]评价患者术后乳房外观。（1）优:再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称。（2）良:再造乳房与健侧乳房大小位置相差不多，着装后双乳无明显差别。（3）一般:双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显。（4）差:再造乳房严重变形。优+良合计为乳房外观满意。记录2组患者术后并发症，包括皮下积液、皮下血肿、切口处愈合不良、乳头处血运障碍、皮瓣处血运障碍；同时记录平均住院时间、平均治疗费用、乳房再造手术后2年及5年生存病例等。

1.4 统计学方法 使用SPSS 16.0软件进行分析，计数资料数据以例（%）表示，行χ2检验，计量资料数据采用表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）术后乳房外观评价比较。即刻组术后乳房外观Har⁃ris评价标准优、良、一般、差分别为19、25、1、1例，延期组分别为12、14、4、2例，即刻组、延期组乳房外观满意率分别为95.7%和81.3%，差异有统计学意义（χ2=4.181，P＜ 0.05）。（2）术后并发症情况比较。2组患者术后并发症比较差异无统计学意义（均P>0.05）,见表1。（3）其他临床相关情况比较。2组患者平均住院时间及平均治疗费用比较差异有统计学意义（均P<0.05），乳房再造术后2年和5年生存例数比较差异无统计学意义（均P>0.05），见表2。

Table 1 Comparison of postoperative complications between two groups表1 2组患者术后并发症情况比较 例（%）

Table 2 Comparison of clinical related problems between two groups表2 2组患者其他临床相关情况比较

3 讨论

对于乳腺癌的治疗，根治术或改良根治术是主要手段；术后再造一个外形逼真、手感良好、与对侧乳房对称的新乳房，对乳腺切除患者十分必要[6]。对乳腺癌患者施行乳房再造应从肿瘤治疗安全的角度及整形美容的角度两方面考虑，并遵循:（1）再造所采用的技术不会干扰乳腺癌的治疗，不影响治疗的疗效与预后，不影响肿瘤复发的及时检出与再治疗。（2）再造的乳房应达到理想的美容及功能效果，能改善乳腺癌患者术后的躯体形象，防止或减轻心理创伤，提高患者的生活质量[7]。

乳腺癌乳房切除后乳房即刻再造和延期再造各有其优点。穆兰花[8]通过临床观察认为,即刻乳房再造的优点是:（1）切除与再造一次完成，减少住院时间与费用。（2）可避免患者经历失去乳房的痛苦。（3）再造乳房的形态更为美观。龙笑等[6]认为，即刻再造与延期再造相比，从心理学角度，前者避免了视觉和心理接受乳房缺失而导致的心理创伤，从外科学角度，前者可减少患者手术和麻醉的次数，从经济学角度，前者可减少住院次数，使患者不再承受二次手术和住院的经济负担；对于医院而言，缩短了平均住院日，可增加床位周转率，而减少住院次数也极大地节约了医疗费用及医疗资源。延期乳房再造的优点是可以避免乳房再造与乳癌辅助治疗的相互干扰[9]。但总体上，即刻再造相对延期再造更有优越性。延期再造术后瘢痕组织牵拉明显，放疗后胸壁皮肤质量下降，既不利于两侧乳房的对称，也无法获得自然的下皱襞[10]。Tran等[11]应用TRAM即刻乳房再造后进行放疗，与放疗后进行延迟乳房再造者相比，早期并发症无明显差别。Min等[12]对129例早期乳腺癌患者行保留皮肤的乳腺癌改良根治术即刻乳房再造，随访5~10年，认为即刻乳房再造在肿瘤学上是安全的。

笔者通过临床效果对比发现，乳腺癌术后行即刻和延期TRAM乳房再造均能有效改善患者乳房外观，前者乳房外观满意率高于后者；2组患者术后并发症比较，差异均无统计学意义，即刻乳房再造较延期乳房再造住院时间短、住院费用低，2组患者乳房再造后2年和5年生存例数比较差异均无统计学意义。因此，对于乳腺癌术后行TRAM乳房再造的患者，应首选即刻乳房再造。

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[8]穆兰花.显微外科技术在乳房再造中的应用[J].国际外科学杂志,2007,34(7):435.

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[10]狄根红,吴炅,亓发芝,等.乳腺癌术后一期乳房再造[J].中国癌症杂志,2006,16(4):257-261.

[11]Tran NV,Chang DW,Gupta A,et al.Comparison of immediate and de⁃layed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy[J].Plast Reconstr Surg,2001,108(1):78-82.

[12]Min SY,Kmi HY,Jung SY,et al.Oncological safety and quality of life associated with mastectomy and immediate breast reconstruction with a latissmius dorsi myocutaneous flap[J].Breast J,2010,16(4):356-361.

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.020

300270天津市大港医院外二科（杨景明）；天津医科大学附属肿瘤医院乳腺外科（张学慧）

（2011-09-26收稿 2011-11-22修回）

（本文编辑 李国琪）